杨海琼 郑玉洁 朱英华

大连市皮肤病医院皮肤影像中心，辽宁大连，116021

疥疮是由疥螨寄生在人体皮肤表面引起的常见传染性皮肤病。典型的疥疮仅从临床表现可确诊，但是近年来不典型的疥疮逐渐增多。疥疮病原体检测对于诊断具有确诊意义。但是由于患者临床表现不典型，医生没有想到做，或者取不到疥虫而影响诊断。皮肤镜可以看到疥疮洞穴和疥虫本身，形成了所谓的“带轨迹的喷射”结构，被证实为成熟的疥疮无创检查技术。现将笔者用皮肤镜辅助诊断的20例不典型疥疮患者的资料整理分析如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2018年12月至2019年8月我院皮肤影像中心皮肤镜镜检阳性的临床不典型疥疮患者。其中男12例，女8例，年龄31天～82岁；病程10天～6个月；误诊1～5次；经常规抗过敏或抗炎治疗效果不佳。

1.2 方法 采用皮肤镜30倍偏振光观察曾经误诊为其他皮肤病的疑似疥疮患者的原发皮损。重点对其手缝、手掌、腕屈侧、阴囊(男性)、臀部、脐周、股内侧、腋窝等部位皮损逐步进行排查。操作方法：为避免交叉感染，检查者首先戴好一次性薄膜手套，然后使用一次性载玻片置于皮肤镜接触板与皮损之间，皮肤镜接触板与皮损表皮垂直，调整最佳角度及图像清晰程度后采集图像。

1.3 疥疮的确诊标准 根据控制疥疮国际联盟在2018年制定的疥疮诊断共识标准[1]，找到一处具有疥疮典型皮肤镜表现的皮损即可确诊观察到白色隧道及其末端棕色或深褐色小三角形结构。

2 结果

2.1 误诊情况 共诊断20例曾经被误诊的疥疮患者，其中9例误诊为湿疹，3例仅诊断为荨麻疹，1例误诊为结节性痒疹，2例误诊为皮肤瘙痒症，1例误诊为人工性皮炎，2例误诊为丘疹性荨麻疹，1例误诊为毛囊炎，1例误诊为银屑病。

2.2 临床表现 1例累及头部(图1)；1例累及面部(图2)；13例指缝未见明显皮疹；12例男性患者中仅2例阴囊见疥疮结节。误诊为湿疹的患者中，因皮疹出现继发性抓痕、结痂，肉眼未见典型疥疮隧道；仅诊断为荨麻疹的患者皮疹主要表现为风团，人工划痕症阳性，仅少数部位见丘疹、丘疱疹，偶见隧道，为漏诊；误诊为瘙痒症及人工性皮炎的患者仅可见继发性抓痕、结痂，少见原发皮疹；误诊为毛囊炎的患者皮疹主要表现为丘脓疱疹，未见明显隧道；误诊为结节性痒疹的患者皮疹表现为散在红色绿豆至黄豆大的丘疹、结节，指间未见皮疹，未见明显隧道；误诊为银屑病的患者皮疹主要表现为龟头鳞屑性红斑(图3a～3f)。

2.3 皮肤镜检查结果 20例不典型疥疮患者皮肤镜检查均找到典型的疥疮结构：白色隧道及其末端棕色或深褐色小三角形结构(图4a、4b)。检查所有皮损发现：仅在部分皮损中找到典型疥疮结构，而丘疹、水疱、结节、隧道处容易观察到这种典型结构。

2.4 预后 经皮肤镜观察确诊疥疮后，给予硫乳膏抗疥治疗均取得满意效果。所有患者随访3周未见新发皮疹，周身无瘙痒。

图1头皮丘脓疱疹图2面、耳廓、颈部散在红色丘疹图33a：上肢水肿性红斑、上可见水疱，散在丘疹；3b：下肢红斑、丘疹，部分皮疹簇集分布；3c：下肢散在小脓疱、丘脓疱疹；3d：胸腹部散在红色丘疹、结节；3e：龟头边界清楚红斑、鳞屑；3f：臀部水肿性红斑、风团样丘疹图44a：皮肤镜下脓疱内白色隧道(白色箭头)及褐色三角(黑色箭头)(偏振光30倍)；4b：皮肤镜下结节内白色隧道(白色箭头)及褐色三角(黑色箭头)(偏振光30倍)

3 讨论

为规范疥疮诊断，控制疥疮国际联盟(International Alliance for the Control of Scabies，IACS)在2018年发表了疥疮诊断的共识标准[1]。共识标准分三个级别：包括确诊疥疮、临床疥疮和疑似疥疮。确诊疥疮(满足以下三条中至少一条)：①皮肤取材在光学显微镜下可见的疥虫、卵或粪便；②高功率成像设备下可见的疥虫、卵或粪便；③皮肤镜检查见疥虫。其中将皮肤镜检查作为确诊疥疮的一项重要手段。

卫生条件的改善所致不典型疥疮逐渐增多，可能被误诊[2]。本研究20例患者因皮疹及发病部位不典型，曾在我院或外院初次就诊均未考虑疥疮，有的患者多次被误诊。早期诊断疥疮并予以治疗，可减轻患者痛苦并阻断疥疮的传播。皮肤镜下见到由疥螨头部和两对前脚构成的棕色至褐色的等边三角形，类似喷气式飞机，其尾迹部分对应为疥螨的隧道。“尾迹”处偶可见多个褐色的小点，对应为疥螨的粪便。有时可在皮肤镜下见到疥螨圆形的身体轮廓，但由于疥螨虫体呈白色不易寻找，故皮肤镜下的观察目标主要为棕色至褐色的三角形结构[3,4]。既往研究发现皮肤镜诊断疥疮的灵敏度为91%，特异度86%，高于传统的显微镜检查，且简便快捷[5,6]。在一项对50例儿童疥疮的皮肤镜研究中指出，皮肤镜检查对儿童疥疮的诊断比单纯的肉眼观察更为敏感[7]。

我们的研究还发现，检查所有原发皮损后仅在部分皮损中找到典型疥疮结构，而丘疹、水疱、结节、隧道处容易观察到这种典型结构。只要找到一处具有疥疮典型皮肤镜表现的皮损即可确诊。皮肤镜的优势在于可多点、多部位、实时、在体检查，不易漏诊。