林 励 周博洋 李邻峰

首都医科大学附属北京友谊医院，北京西城区，100050

浆细胞性龟头炎(plasma cell balanitis, PCB)又称为慢性局限性浆细胞性包皮龟头炎或Zoon龟头炎，患病率约为5.82%[1]。临床表现为多无自觉症状、表面光滑、发亮的橙红色斑块。为一种良性皮肤疾病。我们报道了1例PCB患者并进行文献回顾。

1 临床资料

患者，男，65岁。因龟头红斑2年，于2019年5月就诊于我科。患者2年前无明显诱因出现龟头部位红斑，无自觉症状，未经诊治，病灶逐渐扩大。既往癫痫病史，否认食物药物过敏史，否认特殊物质接触史，否认冶游史，个人史及家族史无特殊。体格检查：系统检查均正常，包皮过长，龟头可见两处境界清楚呈花瓣型鲜红色斑片，表面湿润似有糜烂，触诊无压痛，无明显溃疡，无明显浸润(图1)，触诊双侧腹股沟淋巴结无肿大，无压痛。

实验室检查：血常规、RPR阴性、HIV抗体阴性，真菌镜检及真菌培养均阴性。皮肤组织病理检查(4 mm环钻)：表皮萎缩，部分真表皮分离，真皮浅层毛细血管扩张，大量淋巴细胞、浆细胞浸润(图2a、2b)。

诊断：浆细胞性龟头炎。治疗：口服阿奇霉素250 mg日1次，外用1%吡美莫司乳膏，3个月后复诊患者皮疹好转。目前正在随访中。

图1龟头可见两处境界清楚呈花瓣型鲜红色斑片，表面湿润似有糜烂图22a：表皮萎缩，部分真表皮分离，真皮浅层毛细血管扩张，真皮浅中层炎症细胞浸润(HE,×100)；2b：炎症细胞多为淋巴细胞及浆细胞，红箭头指出为浆细胞(HE,×400)

2 讨论

Zoon’s龟头炎(plasma cell balanitis)于1952年首先由Zoon报道，为一种临床罕见、多无自觉症状的良性皮肤疾病，多见于中老年未行包皮环切术的患者。本病病因尚未明确，可能与局部刺激如包皮过长、摩擦、感染等因素有关，有学者认为皮损多发生于龟头受摩擦部位及包皮冠状沟的位置，由于龟头和包皮的表面紧密贴合，导致不能充分分离或洗护不当，因而造成此处长期受尿液和鳞屑的刺激，推测尿液和鳞屑在PCB的发生机制发挥重大作用[2]。辅助检查以病理组织检查准确性较高，Bhushan等对112例患者行病理学总结出：表皮萎缩并可伴有海绵水肿，真皮浅层毛细血管扩张及红细胞外渗，可见含铁血黄素沉积，炎症细胞呈带状浸润且浆细胞>50%。近年来有国外学者提出使用皮肤镜诊断，皮肤镜下特征表现为[3]：①灶状/弥漫性分布的橙黄色无结构区对应病理学的真皮浅层含铁血黄素沉积；②迂曲的血管可表现为蛇形、环状及杯状三种形式，对应病理学真皮浅层血管扩张及增生。皮肤镜不仅可以协助临床诊断，也有助于鉴别诊断，在提高诊断准确性的同时，还可减少皮肤病理取材造成的损伤因其特殊的发病部位及与多种疾病的表现相似，临床上较容易误诊及忽略浆细胞性龟头炎的诊断。需鉴别的疾病有：扁平苔藓、固定性药疹、硬化萎缩性苔藓、接触性皮炎、银屑病、瘢痕性类天疱疮、Kaposi肉瘤、银屑病、鳞状细胞癌、增殖性红斑等[4]。Zoon龟头炎的临床表现与增殖性红斑相似，均表现为龟头冠状沟部位的红斑、表面潮湿。两者的鉴别主要依据组织病理学检查，增殖性红斑病理表现为表皮增生明显伴细胞异型性，细胞排列紊乱，真皮中无大量浆细胞浸润。治疗上，包皮环切术仍为最有效的治疗方法，Kumar等[5]对26例Zoon龟头炎患者行包皮环切术后，随访5年后无复发。亦有外用糖皮质激素、局部外用钙调神经磷酸酶抑制剂、夫西地酸、咪喹莫特、口服沙利度胺、光动力学疗法、CO2激光、铒激光等治疗的个案报道[6]。外用钙调神经磷酸酶抑制剂常用为1%吡美莫司及0.03%、0.1%他克莫司，此类药物具有显著的抗炎活性外，还可阻断T细胞的活化导致T细胞信号转导通路的阻断和抑制，起到了免疫调节及弱效的免疫抑制作用。Kyriakou等[8，9]进行了回顾研究发现外用吡美莫司3～8周后皮疹好转，推测吡美莫司可以作用于辅助T细胞，阻止释放能吸引浆细胞的组织因子，使真皮中定植的浆细胞数量减少。阿奇霉素为大环内酯类抗生的一种，研究表明大环内酯类抗生素具有抗炎作用，可能机制为抑制白介素8的合成，并能对中性粒细胞产生作用，使其在多种炎症性皮肤病中起到作用[10]。本例患者采用口服阿奇霉素联合1%吡美莫司外用取得了良好的疗效。虽然浆细胞性龟头炎为良性病变，但有报道发展为增殖性红斑的案例[11]，故应长期随访。

总结经验：(1)诊断上应首先考虑常见病及多发病，看到特征性皮损应想到少见病可能；(2)病理学检查及皮肤镜检查有助于明确诊断，遵循无创至有创检查原则，减少患者的损伤；(3)当病理组织检查发现真皮较多浆细胞浸润，除考虑浆细胞性龟头炎、梅毒、增殖性红斑外，还需警惕浆细胞肿瘤增生导致的浆细胞疾病，特别是多发性骨髓瘤的一种罕见表现及髓外浆细胞瘤，该疾病主要以血液及消化道症状为主[12]；(4)目前PCB仍无特效治疗方案，如外用药物效果不理想的情况下，应建议行包皮环切术。