程 芳 何润之 陆 新 吕兰芳 孙建方

1河北医科大学附属邢台市人民医院，河北邢台，054001；2中国医学科学院北京协和医学院皮肤病研究所，江苏南京，210042

梅毒的皮肤损害表现多样，称为万能的模仿者，极易导致误诊。我科收治一例梅毒患者，病程长，皮疹形态极具迷惑性，导致长期误诊，现对其报道并对误诊的文献进行复习。

1 临床资料

1.1 一般资料 患者，女，68岁。患者2个月前双侧腹股沟淋巴结进行性肿大，伴全身乏力。患者诉10余年前躯干四肢大面积红斑、鳞屑，伴剧烈瘙痒，反复发作，按慢性湿疹及银屑病治疗未见好转，具体药物不详。2年前开始行放血治疗，近2个月突发双侧腹股沟淋巴结进行性肿大收入我院血液科。

1.2 体格检查 系统查体：双侧腹股沟淋巴结肿大，其他未见异常。皮肤科检查：四肢及上胸部、颈前V区大片暗红斑，上覆黏着性鳞屑，局部可见糜烂和结痂(图1a、1b)。未见结节及溃疡，未见弓形或马蹄形皮损。追问病史，否认外伤史。10余年前有输血史。否认吸毒史，反复针刺放血治疗史，配偶体健，梅毒血清学检查阴性。入院常规行梅毒血清学检查：TP阳性，RPR阴性。HIV抗体阴性，真菌检查阴性，球蛋白50.7 g/L，高于正常。组织病理检查：棘层肥厚，皮突呈杵状，局灶液化变性，局部可见中性粒细胞脓肿，深

图1 治疗前皮损红斑鳞屑

图2 棘层肥厚，深浅血管周围可见大量浆细胞，组织细胞浸润(2a：HE,×100;2b：HE,×400)

浅血管周围可见大量浆细胞，组织细胞浸润(图2a、2b)。建议复查梅毒血清学试验。再次将患者血清稀释后行RPR检查，结果示：RPR 1∶128阳性。

1.3 诊断 二期梅毒。

1.4 治疗与随访 苄星青霉素240万U，每周1次，共3次，治疗1月后复查RPR 1∶64，皮疹明显好转，无瘙痒感。随访3个月后RPR 1∶8，皮疹完全消退，仅留下色素沉着(图3a、3b)。半年后复查RPR 1∶2，目前仍在继续随访中。因治疗后皮损完全消退,患者拒绝脑脊液检查。

图3 治疗后皮损完全消退，仅留色素沉着

2 讨论

二期梅毒的皮肤表现变化多端，常见的有斑疹、斑丘疹、丘疹、丘疱疹、斑块，可以泛发，也可以局限，可以模仿很多疾病的皮损。红斑鳞屑性皮损常常被误诊为玫瑰糠疹[1]、银屑病[2]、扁平苔藓[3]、湿疹皮炎[4,5]、等，环状皮损常被误诊为环状肉芽肿[1]、体癣[1]、结缔组织病[6]等，丘疱疹常被误诊为水痘[7]、多形红斑[8]等，除此之外，痒疹[9]、白癜风[8]、Reiter综合征[10]，淋巴瘤[11]等也都是梅毒可以模仿的对象，为诊断设下圈套。三期梅毒的皮肤损害主要表现为结节性梅毒疹和树胶肿，一般数目少，分布不对称，炎症现象及主观症状轻微，破坏力大，可形成溃疡及瘢痕。除了皮损具有迷惑性，梅毒的病理表现也可以迷惑我们，Silvija等报道的一例梅毒患者，皮损为多发的皮色丘疹结节，无红斑鳞屑，皮肤病理有基底细胞液化变性，深浅血管周围淋巴细胞浸润以及黏蛋白的沉积，提示结缔组织病，由于是同性恋患者，医生要求其进行梅毒血清学检查，发现这是梅毒的皮疹。另外由于感染后患者可能会出现发热、肝脾肿大、淋巴结肿大的表现，梅毒的影像学表现也常被误诊为恶性肿瘤[12]或转移瘤[13,14]，往往需要切除后才能发现真相。

梅毒的实验室检验包括梅毒螺旋体抗原血清试验和非梅毒螺旋体抗原血清试验，其中梅毒螺旋体抗原血清试验是确证试验，除极少数病例外，多数患者呈终身阳性，而非梅毒螺旋体抗原血清试验的滴度则与疾病的转归和复发密切相关，常常用来监测病情。但是梅毒的实验室检测均有假阳性和假阴性的情况出现，为诊断设置障碍。皮损的病理表现由于不同的皮疹形态差别也较大，最常见的为银屑病样增生和较多量的浆细胞浸润[15]，尤其是后者常常是疾病诊断的线索。

本例患者病程长达10余年，但皮损表现不符合三期梅毒，三期梅毒的类似皮损文献中国内外均未见报道，仔细询问病史，患者初发皮损为散在分布的丘疹鳞屑，2年前开始行针刺治疗后皮损逐渐扩大、融合且增厚，针刺所用器具均未消毒，可能为治疗过程中感染，患者配偶梅毒血清学检查阴性。本例患者这么长的病程中除了皮肤损害以外，未见其他器质性的损害，但是长期自觉乏力。驱梅治疗后，患者皮损未经其他治疗完全消退，证实其原湿疹样皮肤损害为梅毒的皮肤表现。临床表现为湿疹样皮肤损害的文献报道多局限性分布，比如双侧乳头[16]、阴囊部位[17]或外阴[18]的局限性湿疹样损害，均为二期梅毒的皮肤表现。泛发的梅毒疹多表现为斑疹、丘疹、斑丘疹或脓疱疹，2016年闫红梅等[19]报道一例全身红斑丘疹鳞屑性梅毒，发病2个月，但皮损孤立分布未融合成大片，临床更像是银屑病的皮损表现。付锐等[20]报道两例全身泛发性红斑鳞屑性皮疹，临床也被误诊为银屑病，但是这几例患者的掌跖部位均可以找到典型的铁锈色红斑，具有提示作用，均为二期梅毒。二期梅毒的红斑鳞屑性损害未经治疗大多可自行消退，但是本例患者的病程中并未出现缓解现象，长期反复误诊，加上针刺的刺激，以及剧烈瘙痒导致的搔抓使皮损逐渐增厚、融合。皮损类型的少见性使诊断变得愈加困难。本例患者的RPR初次化验为阴性，为前带现象所致，前带现象是由于血清中抗心磷脂抗体过量，抑制了阳性反应的出现，稀释后患者的RPR结果为强阳性。