刘书豪 张宪祥 卢云,2

胃空肠结肠瘘是胃空肠吻合术后极为罕见的晚期并发症［1］。该病早期诊断难度较大，若不及时找到病因，多数患者会因长期营养不良、电解质紊乱而出现恶病质甚至导致死亡。青岛大学附属医院收治一例胃空肠结肠瘘患者，对其病因诊断、临床表现及治疗方案进行分析总结，现报道如下。

一、病例介绍

患者男，70岁，因“胃大部切除术后5年，腹泻半年”入院。患者5年前因“十二指肠球部溃疡”，行胃大部切除术（结肠前Billroth II式吻合术）；4年前（第一次手术后1年）因“吻合口穿孔”急症行剖腹探查＋胃空肠吻合口切除＋胃空肠Roux-en-Y吻合术（结肠前）。半年前（第二次手术后3年半）出现腹泻，5～8次/天，呈水样便，含食物残渣，多在餐后2小时内出现，伴消瘦、乏力、饮食量增加、嗳气有粪臭味，体重下降约10 kg，未行胃肠镜检查，外院多次按“吸收不良综合征”予以药物治疗，疗效欠佳。入院查体：慢性病容、贫血貌、BMI 14.2 kg/m2、舟状腹，上腹部可见长约10 cm陈旧性手术瘢痕，腹部柔软，移动性浊音（-），肠鸣音略亢进，6次/min。辅助检查：血红蛋白91 g/L，总蛋白44 g/L，白蛋白21.8 g/L，血钾2.35 mmol/L。粪便常规检查白细胞和隐血试验均为阳性。电子胃镜检查：残胃黏膜充血，可见大便样残渣，吻合口下方见另一通道，开口提示与结肠有瘘管相通（图1）。组织活检：黏膜组织呈轻度慢性炎。上腹部增强CT排除胰腺占位。上消化道造影：造影剂在胃、空肠、结肠几乎同时显影（图2）。初步诊断为胃空肠结肠瘘。

入院后进行止泻、完全静脉营养（total parenteral nutrition，TPN）、输注白蛋白、补钾等对症支持治疗。患者的营养状况改善后，进行充分的肠道准备，行一期切除吻合。术中见胰腺无明显肿块，胃空肠吻合口处可触及一约4 cm×5 cm大小的质硬肿块，考虑由吻合口后壁与横结肠中段炎症瘢痕粘连所致（图3），邻近吻合口下方可探及一直径约1.5 cm的瘘口通向横结肠（图4），术中诊断为胃空肠吻合口-横结肠瘘，行横结肠部分切除术＋胃空肠吻合口切除重建（结肠后）：吻合口上方4 cm处切断胃壁，下方3 cm处切断空肠，分别距离吻合口3 cm处切断近远端横结肠，残胃断端与空肠断端于结肠后行端端吻合，横结肠的近远端行端侧吻合，将鼻肠管置于原来肠肠吻合口的远端。标本送至病理科（图5），示：（胃空肠吻合口及部分横结肠）黏膜组织呈慢性活动性炎伴溃疡形成。术后予以肠外营养支持，第3天肠道功能恢复后由鼻肠管泵入肠内营养，第8天出院。随访半个月，患者进食、排便正常，体重增加2 kg。

二、讨论

胃空肠结肠瘘最初是由Czerny［2］教授在1903年发现报道的，可以继发于多种疾病，如慢性胰腺炎、憩室炎、胃或结肠恶性肿瘤、肺结核等。目前对该疾病的认识也仅局限于某些病例报告。营养不良，大量激素的使用，手术技术不足都可导致该病的发生［3］。其中，手术因素大多集中在胃空肠吻合术（Billroth Ⅱ式结肠前），胃切除不充分或迷走神经切除不全等因素会造成位于结肠前的吻合口受到胃酸刺激而引起溃疡。患者可能出现一系列症状，如贫血、体重减轻、腹腔积液、粪性呕吐或粪性嗳气、腹痛、腹泻等。其中腹泻、体重减轻、粪性呕吐或粪性嗳气是该病的典型三联征［4］。当怀疑有胃空肠结肠瘘时，诊断最可靠的检查方法是钡灌肠造影［3］。胃空肠结肠瘘的处理原则是通过肠内、肠外营养支持的方式纠正患者营养不良状况，尽早行手术治疗，清除病灶，延长患者生命［5］。有研究显示，患者术前营养状况不佳而贸然进行手术，术后死亡率可达40%［6］。对于诊断明确的患者，首选的手术方式是切除部分胃、空肠、结肠包括吻合口及瘘口，然后重建消化道［7］。

图1 胃镜检查：残胃内有粪便残渣（A：胃空肠-横结肠瘘口；B：胃空肠吻合口） 图2 上消化道造影检查（A：胃；B：空肠；C：横结肠；D：降结肠） 图3 术中所见（A：胃；B：空肠；C：横结肠） 图4 标本中的瘘口及吻合口：A：胃空肠-横结肠瘘口；B：胃空肠吻合口 图5 切除的标本（A：胃；B：空肠；C：横结肠）

本中心所研究的病例具有以下特点：（1）多数病例报告围绕Billroth Ⅱ式（结肠前）术后导致胃空肠结肠瘘，而Roux-en-Y吻合术后未见报道。该患者第一次手术后吻合口穿孔的原因可能是：Billroth Ⅱ式吻合术（结肠前）残胃过大造成胃酸分泌过多，同时输入袢过长导致吻合口处的空肠长期受到胃酸刺激，而空肠段距十二指肠越远，其抗酸能力越弱，最终引起吻合口溃疡、穿孔。该患者第二次手术后致胃空肠结肠瘘，究其原因可能是：Roux-en-Y吻合术（结肠前）使得胃空肠吻合口位于横结肠前方，可造成胃、空肠和横结肠相互粘连和压迫，再加上残胃过大，引起该处的空肠黏膜长时间暴露于高胃酸的环境，而胰液和胆汁等碱性肠液无法中和，最终导致该疾病的发生；（2）本中心同时利用胃肠镜和消化道造影诊断该病，尽管部分研究机构认为胃肠镜可增加漏诊率和误诊率［8］，但其活检能够明确形成瘘的危险因素是由肿瘤还是炎症。通过消化道造影对胃空肠结肠瘘进行筛查，动态观察造影剂的流动趋势判断瘘口位置。进一步行胃肠镜检查，判断瘘口的大小、形态及性质；（3）对于消化道重建，多数医疗机构选择胃空肠Roux-en-Y吻合术，本中心在沿用该吻合术基础上，于结肠后行胃空肠Roux-en-Y吻合术，本中心认为该术式可有效地预防吻合口结肠瘘的再次发生；（4）由于肠内营养比肠外营养更符合生理需要且营养价值更高，本中心认为此类患者术中应置入鼻肠管，术后胃肠道功能恢复后首选肠内营养支持治疗；（5）该类疾病的诊断相对容易，但在临床上不容易引起高度重视。因此，本案例旨在提醒临床医生，对于胃肠吻合术后的患者，需定期复查胃肠镜和消化道造影检查，如出现反复低蛋白血症、低钾血症、腹泻、体重减轻、粪性呕吐或粪性嗳气等症状，且排除相关内分泌疾病的干扰，都应高度怀疑该疾病。尽早发现，及时纠正病因，提高患者生活质量。