赵磊 刘建 黄涛 张伟 刘春庆 邵建平

经自然腔道取标本手术（natural ori fice specimen extraction surgery，NOSES）是使用腹腔镜器械、经肛门内镜或软质内镜等设备完成腹腔内手术操作，经自然腔道（直肠或阴道）取标本的腹壁无辅助切口手术。该手术与常规腔镜手术最大的区别就在于标本经自然腔道取出，避免了腹壁取标本的辅助切口，术后腹壁仅存留几处微小的戳卡疤痕［1］。与常规手术相比，NOSES更能发挥微创手术的优势，也被称为“微创中的微创”［2］。

近年来，NOSES在结直肠领域的认可度逐渐上升，但是NOSES 存在肿瘤细胞播散、腹腔污染及自然腔道损伤的潜在风险［3］，如何严格遵守无菌术和无瘤术的要求，也是NOSES 目前面临的最主要问题之一［4］，本研究探讨了NOSES完全腹腔镜下直肠癌根治术是否会增加肿瘤细胞脱落至腹盆腔，是否会增加腹盆腔细菌污染，现将本研究结果报道如下。

资料与方法

一、患者一般资料

前瞻性收集2018年6月至2019年8月在北京市大兴区人民医院普外科胃肠组行腹腔镜直肠癌根治术患者的病例资料，根据患者治疗意愿，将所有患者分为NOSES组和非NOSES组。患者的纳入标准包括：（1）符合直肠癌的诊断标准，且T分期未达到T4；（2）拟行腹腔镜手术；（3）志愿参与临床研究。排除标准包括：（1）中转开放手术；（2）重要资料缺失。

该研究通过大兴区人民医院伦理委员会审批，审批号为：No.2019011LLKYLX-2-06。最终NOSES组入组30例患者，非NOSES组入组50例患者。

NOSES取标本的途径包括：经直肠取标本（标本体内切除拖出式、外翻切除式、拉出切除式）、经阴道取标本。80例患者均于气腹建立后（术前）、吻合完成后（术毕）两个时间点冲洗术区，并留取术后腹腔冲洗液。患者一般情况及肿瘤特点详见表1。两组患者的一般情况、肿瘤特点差异无统计学意义（P＞0.05）。

二、手术方法

两组患者均常规行腹腔镜下直肠癌根治术，根据标本取出方式分为NOSES组：经直肠取标本（标本体内切除拖出式、外翻切除式、拉出切除式）、经阴道取标本及体外放置抵钉座、镜下切开肠壁放置抵钉座的一系列不同手术方式。非NOSES组：经下腹正中小切口取出标本，体外放置吻合器抵钉座，重建气腹，镜下吻合。

三、腹盆腔冲洗液的采集

两组患者均于气腹建立后（术前）、吻合完成后（术毕）两个时间点，在腔镜直视下分别用250 mL、500 mL无菌生理盐水冲洗腹盆腔、创面，吻合口附近及盆腔为术后冲洗重点区域，用吸引器将冲洗液吸入无菌引流袋。术前冲洗液即刻送细胞学检查，不送细菌学检查；术毕冲洗液即刻用无菌注射器抽取10 mL送细菌培养，余冲洗液立即送细胞学检查。

四、冲洗液细胞学检查

将冲洗液送至大兴区人民医院病理科后，即刻将标本混匀并分别放置于4个15 mL的离心管中，2 000 rpm离心10分钟，弃上清液并混匀细胞层，分别手工制成细胞涂片，干燥后分别用95%乙醇固定，并HE染色。由2位病理科专家阅片，发现癌细胞即为阳性。

表1 患者一般情况及肿瘤特点（例）

五、术后冲洗液细菌学检查

将术后冲洗液送至大兴区人民医院检验科细菌室后，即刻将标本注入培养瓶（儿童瓶）中，放入BACT/ALERT 3D血培养仪，培养3～7天，阳性标本接种在血、麦康凯、巧克力培养皿上，最后用VITEK2-compact细菌检定仪判定结果。

六、统计学分析

采用SPSS 17.0软件进行统计分析，计数资料采用率（百分比）表示，卡方检验进行统计分析。计量资料以均数±标准差（正态分布资料）或中位数及四分位间距（非正态分布资料）表示；采用t检验（正态分布）或秩和检验（非正态分布）进行统计分析。P＜0.05认为差异有统计学意义。

结 果

一、腹盆腔冲洗液细胞学检查

80例直肠癌患者（NOSES组和非NOSES组）术前腹腔冲洗液中肿瘤细胞仅检出1例（1.25%）；NOSES组术前阳性例数均为0例；非NOSES组术前阳性1例，两者之间差异无统计学意义（P＞0.05），详见表2。

表2 术前冲洗液癌细胞学检查（例）

80例直肠癌患者（NOSES组和非NOSES组）术后腹腔冲洗液中可见间皮细胞及淋巴细胞，均未见癌细胞，NOSES组与非NOSES组肿瘤细胞阳性率均为0。

二、术后冲洗液细菌学检查

NOSES组30例患者术后腹腔冲洗液细菌培养阳性例数为9例，细菌培养阳性率为 30%（9/30），其中大肠埃希菌6例， 鸟肠球菌1例，产气肠杆菌1例，阴沟肠杆菌1例。非NOSES组50例患者术后腹腔冲洗液细菌培养阳性例数为14例，细菌培养阳性率为28%（14/50），其中大肠埃希菌9例， 鸟肠球菌1例，产气肠杆菌2例，阴沟肠杆菌2例。NOSES组和非NOSES组术后冲洗细菌学检查阳性率差异无统计学意义（χ2=0.037，P=0.848），详见表3。术后全部患者均未发生盆、腹腔感染。

表3 术后冲洗液细菌学检测（例）

讨 论

与传统手术相比，腹腔镜结直肠癌手术可缩短手术时间、减少出血量，减轻对患者的创伤，降低并发症发生率，促进患者术后恢复，且远期疗效相当［5-6］。腹腔镜直肠癌根治术需在患者腹部做一辅助切口，通常长约4～7 cm，用于将标本移出腹腔，并辅助肠管的吻合，这会增加患者术后疼痛及发生切口相关并发症的风险［3］。近年来，随着人们对微创、快速康复需求的不断提高，NOSES 成为人们追求的新目标，开展此手术的医院也越来越多。

行NOSES腹腔镜结直肠癌根治术时，手术标本可经由直肠、阴道取出，消除了腹壁辅助切口，仅遗留数个戳卡切口，微创效果更佳。但是否符合无菌和无瘤原则是NOSES手术最主要的争议点之一，本研究针对此问题进行设计，希望通过前瞻性研究回答这一问题。结果显示，NOSES组和非NOSES组患者一般情况、肿瘤特点等基线资料差异无统计学意义，具有可比性。

本研究中，两组患者术后盆腹腔冲洗液癌细胞阳性检出率均为0，证实NOSES腹腔镜直肠癌根治术未增加癌细胞脱落的风险，能达到与非NOSES同样的“无瘤”标准。此前关于NOSES腹腔镜直肠癌根治术后腹腔冲洗液癌细胞检测的研究较少，彭健等［7］的研究证实，NOSES腹腔镜结直肠癌根治术后腹腔冲洗液癌细胞阳性率为0。而既往文献报道传统结直肠癌根治性切除术后盆腹腔冲洗液肿瘤细胞检出率差异较大。国外有关结直肠癌患者术后腹腔冲洗液癌细胞阳性率的报道为0%～20%［8-10］；陈荣等［11］报道，根治性切除的110例结直肠癌患者腹腔冲洗液中肿瘤细胞检出阳性率术前为28例（25.5%），术后为8例（7.3%），其中T3期术后冲洗液肿瘤细胞阳性率为10.6%、T4期为45.5%。由此可见，术后冲洗液肿瘤细胞阳性率与肿瘤本身T分期有关，T分期越晚腹腔冲洗液肿瘤细胞阳性率越高，本研究选择了T分期较早的病例，这也解释了本研究患者腹腔冲洗液癌细胞阳性率较低的原因，进一步说明了直肠癌NOSES手术患者选择的重要性。《结直肠肿瘤经自然腔道取标本手术专家共识》一文也明确指出，NOSES术特有适应证主要包括：肿瘤浸润深度以T2～T3为宜，经直肠取标本的肿瘤环周直径＜3 cm为宜，经阴道取标本的肿瘤环周直径＜5 cm为宜；NOSES 的相对禁忌证包括肿瘤局部病期较晚、病灶较大或是过于肥胖的患者［1］。

本研究中，两组患者术后腹盆腔冲洗液中均可见细菌，细菌检出率无明显差异，证实NOSES腹腔镜直肠癌根治术未增加腹盆腔细菌污染风险，可以达到传统手术的“无菌”标准。既往关于NOSES腹腔镜直肠癌根治术后腹腔冲洗液细菌学检查的研究也较少，彭健等［7］的研究证实，NOSES腹腔镜结直肠癌根治术后腹腔冲洗液细菌培养阳性率33.3%，与本研究结果类似。Ngu等［12］为5例患者实施了经肛门的NOSES完全腹腔镜下结直肠癌根治术，术后腹腔冲洗液细菌培养阳性率为20%。另有研究表明，开腹直肠癌手术（非NOSES）腹腔冲洗液细菌培养阳性率为32.5%［13］。以上研究进一步证实NOSES未增加局部细菌污染风险。

深入骨髓的无菌意识、符合无瘤原则的手术操作是任何肿瘤手术的基础，更是直肠癌NOSES手术的质量保证。同时还要掌握操作技巧，因为NOSES手术涉及的特殊步骤---抵钉座的置入、标本袋的置入及标本取出等，这也是高质量完成NOSES术的必要条件［7］。如果不注意操作细节和技巧，很有可能把微创手术做成灾难性手术，例如：利用硬质套管裸取大标本；标本袋过小，取标本时的挤压造成组织液溢出至盆腔；直肠未经碘伏水冲洗，就经直肠置入抵钉座或标本袋等。

基于此研究，笔者也分享一下我们团队的相关经验。术前进行充分的肠道准备是直肠癌NOSES手术无菌操作的基础；患者的筛选既是对患者负责也是对NOSES这一术式的尊重；标本袋自戳卡置入为宜；自然腔道（直肠、阴道）切开前的清洗很重要；标本袋选择大一些的更能保证标本取出时的组织液不溢出至盆腔；放好标本袋后，抵钉座置入要先于取标本等一系列操作技巧，均能够降低腹腔污染和肿瘤种植发生的风险。

本研究结果证实，只要做到严格选择患者，术前充分准备，术中注意操作细节和技巧，NOSES腹腔镜直肠癌根治术并未增加癌细胞脱落风险，未增加腹盆腔细菌污染风险，可实现与传统手术类似的“无瘤”“无菌”效果。本研究未探讨NOSES腹腔镜直肠癌根治术对远期局部复发及感染的影响，未来有必要进行进一步研究。