郝一鸣 季刚 冯向英 计根林 赵青川

疼痛是继心率、脉搏、体温、血压之后的第五大生命体征。术后疼痛对机体呼吸、循环、内分泌、代谢、免疫、血液、认知、心理状态等方面造成不利的影响，严重延缓患者术后康复速度［1-2］。目前，临床普遍使用的术后镇痛措施为术后佩戴静脉镇痛泵，但其镇痛效果不佳，约60%的患者出院时仍然感觉疼痛［3］。预防性镇痛是一种覆盖围术期（术前、术中、术后）的有效镇痛方案［4］。研究表明预防性镇痛可以减轻患者疼痛，使患者获益［5］。本研究纳入2014年11月至2015年12月空军军医大学西京医院消化外科收治的81例行结肠癌根治术的患者临床资料，探讨预防性镇痛对结肠癌患者术后康复速度、疼痛控制的优效性。

资料与方法

一、病例选择

采用前瞻性随机对照研究方法，连续纳入81例行择期根治性结肠癌切除术的结肠癌患者的临床资料。男性47例，女性34例；年龄25～75岁，平均年龄（53.0±13.5）岁。

1.纳入标准 :（1）年龄：18～75 岁；（2）择期根治性结肠癌手术患者；（3）患者自愿受试，并签署知情同意书。

2.排除标准：（1）入院12小时内行急诊手术者；（2）手术切口周围有可疑或明确感染；（3）术前使用地塞米松、氟比洛芬酯、左旋布比卡因、赛来昔布的患者；（4）糖尿病患者；（5）ASA麻醉分级≥4级；（6）慢性疼痛患者，非癌痛患者，痛觉过敏、痛觉减退患者；（7）合并神经系统疾病或意识障碍者；（8）孕妇或哺乳期妇女。

本研究为临床随机对照试验，通过本院医学伦理委员会审批（批号：KY20150114-1号）。患者及家属术前均签署临床试验知情同意书。

二、研究分组及研究方法

1.研究分组

采用随机数字表法将受试者分为开腹预防性镇痛组、腹腔镜镇痛泵组、开腹镇痛泵组，每组各27例患者。

2.治疗方法

（1）开腹预防性镇痛组

实施开腹根治性结肠癌切除术+预防性镇痛。预防性镇痛方案：术前20分钟，静脉注射地塞米松10 mg、氟比洛芬酯100 mg；切皮前，皮下和腹横肌层，浸润注射0.25%左旋布比卡因8 mL；入腹后，腹横肌层，浸润注射0.25%左旋布比卡因8 mL；关腹前，皮下和腹横肌层，浸润注射0.25%左旋布比卡因8 mL；术后连续3天口服塞来昔布600 mg。每次100 mg，每日2次；术后常规夹闭静脉镇痛泵。

（2）腹腔镜静脉镇痛泵组、开腹静脉镇痛泵组

实施腹腔镜根治性结肠癌切除术＋常规镇痛泵或开腹根治性结肠癌切除术＋常规镇痛泵。常规镇痛泵方案：术前20分钟，不使用静脉地塞米松、氟比洛芬酯；切皮前，不浸润注射0.25%左旋布比卡因；入腹后，不浸润注射0.25%左旋布比卡因；关腹前，不浸润注射0.25%左旋布比卡因；术后常规使用静脉镇痛泵，静脉镇痛泵含舒芬太尼200 ug、地佐辛5 mg、托烷司琼3 mg、生理盐水100 mL。

三、观察指标

1.达到出院标准时间

患者出院标准：1.体温正常；2.无恶心症状；3.耐受固体饮食；4.正常下床活动；5.肛门排气和/或排便；6.可以口服镇痛药进行镇痛；7.患者接受出院安排。

2.其他研究指标

检查患者麻醉及手术相关指标、康复指标、疼痛评分、术后并发症情况。患者康复指标包括患者术后肛门排气时间、术后排便时间、术后每日离床活动时间、住院费用。疼痛评分使用疼痛VAS评分系统。麻醉及手术相关指标包括麻醉时间、手术时间、术中失血量。

四、样本量计算

样本量按照达到出院标准时间进行计算。预试验研究结果显示，预防性镇痛组受试患者的达到出院标准时间为2.5（1.0）天［中位数（四分位数间距）］，常规镇痛泵组患者的达到出院标准时间为4.0（1.0）天［中位数（四分位数间距）］。按此结果计算，对于优效性试验，要想满足试验样本量的需求，每组至少需要23名患者。

五、统计学分析

使用SPSS 22.0统计学软件进行统计分析。计数资料使用皮尔森卡方检验。符合参数检验的计量资料使用两样本t检验；方差分析和LSD-t检验，使用均数±标准差形式表示。符合非参数检验的计量资料使用Kruskal-WallisH检验和Nemwnyi法检验，使用中位数（四分位数间距）形式表示。重复测量数据使用重复测量设计资料的方差分析。以P＜0.05认为差异具有统计学意义。

结 果

一、患者一般资料比较

三组患者年龄、BMI、ASA分级、INR、ALT、AST、BUN差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

二、手术指标、病理指标比较

三组患者麻醉时间、手术时间、术中失血量、肿瘤TNM分期差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表1 患者一般资料比较（±s）

表1 患者一般资料比较（±s）

基线资料 开腹预防性镇痛组（n=27） 腹腔镜镇痛泵组（n=27） 开腹镇痛泵组（n=27） 检验值 P值年龄（岁） 51.8±13.5 55.3±14.0 52.8±14.1 F=0.423 ＞0.05 BMI（kg/m2） 22.5±2.7 22.7±4.1 22.2±4.5 F=0.098 ＞0.05 ASA（Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ，例） 2/23/2 1/22/4 0/25/2 χ2=3.193 ＞0.05 INR 1.002±0.073 1.000±0.049 1.046±0.199 F=1.193 ＞ 0.05 ALT（IU/L） 16.2±9.4 24.3±23.4 15.5±9.8 F=2.648 ＞0.05 AST（IU/L） 18.6±9.3 23.2±13.4 21.3±21.2 F=0.589 ＞0.05 BUN（mmol/L） 4.8±1.7 3.9±0.9 4.7±1.3 F=1.932 ＞0.05

表2 患者手术指标、病理指标比较

三、达到出院标准时间

三组患者组间进行比较，术后达到出院标准时间差异具有统计学意义（H=41.054，P＜0.05）。进一步组间两两比较发现：开腹预防性镇痛组低于腹腔镜镇痛泵组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；开腹预防性镇痛组低于开腹镇痛泵组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。腹腔镜镇痛泵组低于开腹镇痛泵组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

四、其他研究指标

1.患者康复指标

三组患者组间进行比较，术后肛门排气时间差异具有统计学意义（F=15.515，P＜0.05）。进一步组间两两比较发现：开腹预防性镇痛组较腹腔镜镇痛泵组术后肛门排气时间缩短，差异具有统计学意义（P＜0.05）；开腹预防性镇痛组较开腹镇痛泵组缩短，差异具有统计学意义（P＜0.05）；腹腔镜镇痛泵组较开腹镇痛泵组缩短，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

三组患者组间进行比较，术后排便时间差异具有统计学意义（F=8.003，P＜0.05）。进一步组间两两比较发现：开腹预防性镇痛组较腹腔镜镇痛泵组术后排便时间缩短，差异具有统计学意义（P＜0.05）；开腹预防性镇痛组较开腹镇痛泵组缩短，差异具有统计学意义（P＜0.05）。腹腔镜镇痛泵组较开腹镇痛泵组缩短，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 患者康复指标（±s）

表3 患者康复指标（±s）

患者康复指标 开腹预防性镇痛组（n=27）腹腔镜镇痛泵组（n=27）开腹镇痛泵组（n=27） 检验值 P值术后达到出院标准时间［天，中位数（四分位数间距）］ 2（1） 3（2.5） 3.5（1） H=41.054 ＜0.05肛门排气时间（小时） 36.3±19.6 52.3±26.8 69.1±17.3 F=15.515 ＜0.05排便时间（小时） 51.4±23.8 68.9±30.7 83.4±20.4 F=8.003 ＜0.05住院费用（元），images/BZ_38_1407_298_1426_336.png±s 34 302±7 525 53 121±10 366 45 300±10 232 F=26.664 ＜0.05

三组患者组间进行比较，住院费用差异具有统计学意义（F=26.664，P＜0.05）。进一步组间两两比较发现：开腹预防性镇痛组较腹腔镜镇痛泵组住院费用减少，差异具有统计学意义（P＜0.05），开腹预防性镇痛组较开腹镇痛泵组减少，差异具有统计学意义（P＜0.05）；腹腔镜镇痛泵组较开腹镇痛泵组增加，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

三组患者组间进行比较，术后每日离床活动时间差异具有统计学意义（F=9.647，P＜0.05）。进一步组间两两比较发现：开腹预防性镇痛组较开腹镇痛泵组术后每日离床活动时间延长，差异具有统计学意义（P＜0.05）；腹腔镜镇痛泵组较开腹镇痛泵组延长，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

2.疼痛评分

三组患者组间进行比较，疼痛VAS评分差异具有统计学意义（F=6.727，P＜0.05）［6］。进一步组间两两比较发现：开腹预防性镇痛组较腹腔镜镇痛泵组疼痛评分降低，差异具有统计学意义（P＜0.05）；开腹预防性镇痛组较开腹镇痛泵组降低，差异具有统计学意义（P＜0.05）。腹腔镜镇痛泵组与开腹镇痛泵组差异无统计学意义（P＞0.05）。见图1。

3.术后并发症

三组患者只出现术后呕吐，均未发生肺炎、切口感染、腹部感染、吻合口漏、消化道出血、肠梗阻、尿路感染、尿潴留及其他并发症。开腹预防性镇痛组没有发生呕吐患者，腹腔镜镇痛泵组有3例，开腹镇痛泵组有2例；三组患者组间进行比较，术后呕吐发生率差异无统计学意义（χ2=2.884，P＞0.05）。

讨 论

本研究对根治性结肠癌切除术的患者使用非甾体类抗炎药物、局部麻醉药物、糖皮质激素等药物进行预防性镇痛，采用前瞻性随机对照研究的方法检测患者术后康复指标、疼痛评分、并发症发生率。

本研究结果表明预防性镇痛具有以下优势：（1）加速患者术后康复，表现为缩短患者住院时间，缩短肛门排气时间、排便时间，增加每日下床活动时间，减少住院费用；（2）减轻患者术后疼痛程度并减少阿片类药物使用剂量；（3）未增加术后并发症发生率。

对于术后镇痛，目前的常规镇痛方案都是将镇痛重点放在术后静脉镇痛泵上。静脉镇痛泵的主要成分为阿片类药物［7-8］。阿片类药物用于镇痛，优势为无封顶效应。但是，阿片类药物也有很多副作用，包括恶心、呕吐、胃肠道蠕动抑制、呼吸抑制、免疫抑制、尿潴留等，严重者可导致术后麻痹性肠梗阻［9-13］。阿片类药物在镇痛的同时却延缓了患者的康复速度［14-15］。因此，围术期应该合理、安全地降低阿片类药物的使用量，降低围术期并发症的发生率。

本研究预防性镇痛方案中的药物包括非甾体类抗炎药物、局部麻醉药物、糖皮质激素［16］。研究发现联合使用上述药物既能降低患者术后疼痛程度，又能加速患者术后康复，其原理如下：（1）结肠癌患者体内COX-2环氧合酶水平较正常人群升高［17-18］，非甾体抗炎药物抑制体内环氧合酶水平，减轻炎症反应［19］，降低患者术后疼痛及呕吐发生率［20-21］；（2）糖皮质激素降低术后疼痛及减轻炎症反应［22-23］；（3）局麻药物降低外周伤害性刺激的传入，减少中枢敏化，降低疼痛程度。同时，局麻药还能减轻局部组织的炎症反应［24-28］。

表4 每日离床活动时间（±s，小时）

表4 每日离床活动时间（±s，小时）

分组 例数 第1天 第2天 第3天 第4天 第5天 检验值 P值开腹预防性镇痛组 27 3.0±1.5 4.1±1.6 4.9±1.5 5.0±1.6 5.2±1.5 F=9.647 ＜0.05腹腔镜镇痛泵组 27 2.0±1.1 3.4±1.3 3.9±1.4 4.0±1.5 4.2±1.1开腹镇痛泵组 27 1.5±0.9 2.6±1.5 3.1±1.8 2.8±1.6 2.8±1.2

本研究中对于术后疼痛控制及加速康复效果最好的是开腹预防性镇痛组，其优于腹腔镜镇痛泵组。这说明，即使患者接受开腹手术，只要正确、合理地应用围术期预防性镇痛策略，依旧能使患者获得良好的术后镇痛及术后康复效果。本结论对于国内大多数无法开展腹腔镜手术或腹腔镜手术技术还不成熟的医院和医生来说是一项良好的术后康复优化措施，在国内有较强的实际应用价值。因为相较于腹腔镜手术，预防性镇痛策略的学习时间短并且操作难度较低，基层医院的医生也可以较快掌握并实施，它为更多基层的患者带来获益。本研究中患者年龄范围为25～75岁，除高龄患者外，本研究几乎包含所有年龄段的患者。这使得本研究所得出的结论适用于25～75岁间各年龄段患者，也为绝大多数患者提供了一个理想的围术期镇痛方案，拓宽了受益患者的群体范围。

图1 疼痛VAS评分

我们建议将“西京模式”预防性镇痛策略推广至全国，尤其是尚无法开展腹腔镜技术的医院及大部分基层医院。因为本策略可显著降低患者术后疼痛程度。最重要的是，通过并不复杂的预防性镇痛措施可以显著加速患者术后康复速度，使患者更加安全、高效地康复。这是本研究最大的临床指导意义。

本研究的不足之处：（1）未设置腹腔镜预镇痛组。如果本研究设置腹腔镜预镇痛组，会使研究结果更加丰富，研究结论更加可靠。（2）本研究未纳入75岁以上患者，使得本研究结论无法应用于高龄老年患者。我们计划为高龄老年患者制定一套更加安全、有效的预防性镇痛方案，再通过临床研究得出相应的研究结论，为高龄老年患者实施预防性镇痛的安全性、有效性打下良好的基础。

综上所述，对于结肠癌手术患者，预防性镇痛可以降低术后疼痛程度、缩短肠道功能恢复时间、增加每日活动时间、减少术后住院时间及住院费用，同时未增加并发症，实现术后疼痛控制和加速康复的目的。