陈有焕，王桂彬*，尹炳驿

（1.南京中医药大学第一临床医学院，江苏 南京 210029；2.中国中医科学院，北京 100700；3.北京中医药大学，北京 100029）

治外感如将，内伤如相，仲景《金匮要略》主论内伤杂病，其用药遣方以精简为上。咳嗽作为临床常见病，既是独立的疾病，又可伴发于其他疾病的过程中。《金匮要略》中咳嗽一症多散见于肺萎肺痈咳嗽上气病、痰饮病、水气病、胸痹短气病篇中。然见咳治咳者，视为下工，辩证遣方当追本溯源，方能体悟经方变通治疗咳喘的魅力所在。

查阅近几年文献，诸多学者对仲景咳喘证治之法归纳甚详，散寒宣肺、逐饮降逆、滋阴润肺、逐水通阳等，对于指导临床遣方用药具有重要意义。“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，然病标终归于肺。今笔者试从津气病变角度，试析仲景先师治疗咳嗽的规律所在。

肺主气而司呼吸，肺气通过宣发肃降，可使津布于表，下行归肾。《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道， 下输膀胱，水精四布，五经并行，和于四时阴阳，揆度以为常也”。饮水于胃，由脾气运化后输布于肺，再经肺气的宣降，雾洒敷布于表，或下从其命门归肾，经肾阳蒸腾气化，畅行三焦，或藏精于五脏，或洒陈于六腑。此肺金宣降，气畅津行之生理，是以不咳。倘若肺金失其宣降之功，则津气运行受阻，或肺燥金枯，或气阻津滞，为饮为痰，皆为致咳之病理产物。综观金匮内伤咳喘诸条，均以咳喘有痰为其主要征象，气津失常则是其基本病理，故陈潮祖在《中医治法与方剂》一书中提到的“肺脏一切病变均是内外因素引起肺的宣降失调、气液盈虚失度”。故所有治法均应着眼于调理津气，立足恢复于宣降，方是肺脏治法的共性。

1 从小半夏汤到麦门冬汤

小半夏汤是治疗呕吐的经典方。“诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之”。可见本方所治，属于痰饮停聚于胃，上逆作呕。故曰：“呕家本渴，渴者为欲解， 今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之”。小半夏汤可祛痰降逆，用治痰饮内停浊阴上逆之呕。“大逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之”。麦门冬汤虽未提及痰饮之证，然肺气逆者，胃气必逆，饮入于胃，受气游溢精气方可上行输津于肺，然中虚不运，输津失常，饮或停于胃，或炼为痰，而形成肺燥气逆之证，故方中仅用半夏而非它品，意在取其降胃气，化痰散结之功。

麦门冬汤由小半夏汤发展而来，该方是为久病所致津气两虚，痰滞肺系所设。仲景称为大逆上气，旨在强调此处气逆是津虚、气虚、痰壅三种病理改变的反映。肺气肃降，赖于肺功，而肺功之健全，赖于阴津之濡润。细究麦门冬汤的药物组成，治肺金之燥药，仅麦冬一味，余皆为治中气之药。肺气以收敛清凉下降为常， 故圆运动认为，治肺金之病，必用收敛之法、清凉之法、下降之法，然肺金清肃收敛下行，全赖乎津液，津燥液枯，收令不行，升得气多，降得气少， 遂成咳逆上气咽喉不利之病。故重用麦冬补其津液，滋养肺阴以复其体，辅人参以补肺脾之气以复其用。参、夏、草、枣、米健脾运胃，复其中轴斡旋之功，呈津气双补之效。后世陈修园与张锡纯都曾用麦门冬汤治疗妇科倒经一证，都是着眼于肺津不布与肃降无权而巧用之。

再提及肺萎一病，或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之。“重亡津液”是把握肺萎病因的关键，肺金清润，宣降有度，气衰津亏则肺金枯萎而现诸症。倘使肺金清肃，全赖乎津液的升降敷布，气行津布则源流永续，是以治病求本所在。

2 从甘草干姜汤到小青龙汤

五脏均有阳虚，肺脏亦不例外。肺脏功能衰惫，不能布津则产生咳痰清稀之变，故用甘草干姜汤治疗肺中虚冷。“痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数。所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草乾

姜汤主之”。中焦受气，散精于肺，肺气敷布，外达于表，内由百脉通行全身，而肺气虚冷，津液不束，上虚则不能制下，故咳而遗尿，小便清频，甘草干姜汤主要温补肺气，恢复肺的敷布和约束水液之功。本方当中甘草用量重于干姜一倍，可见恢复肺脏宣降之功，亦须着眼于中土运化之力。

《金匮要略》中小青龙汤所涉条文如下：“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。”“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。”“妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之。”“肺胀，咳而上气， 烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之”。所用四条，无一条言及表证， 可见本方并非专为表寒而设，只从表寒角度分析显然是不够全面的，须从肺脾虚寒， 津液失调角度阐释才能揭示病变本质。刘渡舟先生曾说：小青龙汤功在温化寒饮，但主要作用在于蠲除内饮。小青龙汤证多见“咳嗽气喘，痰多清稀， 肢体重痛，肌肤悉肿”，其中。咳嗽痰稀是本方主证；肺失宣降，水饮内停是本证的病机。小青龙汤 证涉及内伤外感两个方面：或因肺脾虚寒，脾寒不能散精于肺，肺寒不能敷布津液， 壅结为饮，阻于肺而发为咳逆倚息不得卧的支饮；或因肺失宣降，津凝不布，水液 流行，归于四肢，发为溢饮；或因外寒束表，影响肺气宣降，水津停运，形成外寒内饮之证。故小青龙汤所治之咳，离不开“水饮” 二字。

然小青龙汤方并未专用利水的药物，何以能治疗水饮？然仲景治饮以“病痰饮者，当以温药和之”为宗[1]，其中“和”字应细细把味，然治病之要，在于求本。水液能在体内升降输布，有赖于肺气的宣降、脾胃的运输、肾阳的气化。故方中用麻黄宣降肺气，干姜温运中阳，桂枝温肾化气，旨在恢复三焦气化而令水津升降无阻。气通津行则痰消，则咳止，则病除。

3 从小青龙汤到苓甘五味姜辛汤

形寒饮冷则伤肺，水遇寒则凝，凝则痰壅而气道不通；遇温则化，化则痰消则气道自通。清代医家黄元御在《四圣心源》中治疗咳嗽只有一证一方。其认为咳嗽者，肺胃之病也。中土为轴，四维如轮，轴运轮行，津气升降布洒如常，故在调津理气，恢复宣降基础之上，着眼于脾胃斡旋之功。胃土右转，肺金顺降， 雾气降洒， 津液畅行，则无痰；胃土上逆，肺金窒塞，雾气湮郁，痰涎淫生，且肺属娇脏，清肃洁净，痰阻气壅则咳喘作焉。《素问·咳论》云：其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺，则肺寒，肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳。由此看来，黄元御所说“咳嗽之证，因于胃逆而肺寒，故仲景治咳，必用干姜、细辛”之论有据可依。苓甘五味姜辛汤用治日久不愈，阳气渐衰，气郁不宣，逆而不降，津凝不布而见咳嗽、胸满、痰稀之症。该方中甘草干姜辛甘合用，为温复肺气之剂， 中焦得温则脾气自能散精于肺，肺得温而能布散津液，痰消而津液通。

肺的生理功能均以宣降气机为其机括。肺主气而司呼吸，通过肺气的宣降，外可津布于表，内可下行归肾。肺气宣降，使津气通调而不窒塞，治节诸脏而令协调，然肺气布洒津液均以三焦为其通路[2]。陈修园云“本病无一定之方，然水饮二字，为咳嗽之根”。 然任何脏腑功能异常导致气行与津液代谢障碍，往往会影响肺气的正常宣降，也是造成病变的重要原因。故咳喘一症病机繁多，但终究难摒肺失宣降。

治咳若能着眼于津气运行，经方便能巧用。《医学实在易》中提到：“余临证以来，每见咳嗽百药不效者，摒去杂书诸条之纷繁，上焦得通，津液得下，胃气因和三句，是金针之度。余取‘上焦得通’三句，借治劳伤咳嗽，往往获效”。《血证论·咳嗽》亦云：“五脏六腑皆有咳嗽，而无不聚于胃关于肺，上条分肺胃治已详。兹有一方，可以统治肺胃者，则莫如小柴胡汤。盖小柴胡能通水津，散郁火，升清降浊，左宜右有，加减合法，则曲尽其妙。”此处治咳着眼于通水津、散郁火、畅通三焦，可谓深识小柴胡汤者。金匮要略中另有他方巧用治咳方， 亦可从津气病变探讨之，此处不再赘述。

4 总 结

肺气清肃下行之功，赖乎于津液。或肺燥金枯，或凝饮炼痰，均为津气病变所致，故畅调津气，为仲景治咳一大特色所在，而非专用大剂润肺养阴、逐饮化痰之品；肺气逆者，胃气必逆。治咳应在宣降肺气，畅行津液的同时，顾护中焦斡旋之功，方可散精于肺，朝百脉而通水津；治内伤咳逆不可单独治疗一脏，或肺脾同治，钥启重关；或肺脾肾同治，三焦通调；治咳不止于肺，终不离于肺，治肺应着眼于调理津气，立足恢复于宣降；治病求本，审病求因，不可见咳止咳，滥用止咳之品。观其脉症，知犯何逆，随证治之，才能掌握经方魅力，巧用经方。

以上仅个人学习仲景治咳理论一孔之见，如有不当之处，敬请各位同道不吝指正。