刘 乐，吕仁和

（1.北京市丰盛中医骨伤专科医院，北京 100033；2.北京中医药大学东直门医院肾病内分泌科，北京 100029）

近年来，随着社会经济的发展，在全球范围内慢性肾脏病（Chronickidney disease CKD）的发病率呈进行性升高趋势[1]，慢性肾功能衰竭（Chronic renal failure，CRF）是多种慢性肾脏疾病持续进展的共同结局。吕仁和教授为第三届“国医大师”，抱朴求真，勤于学习，善于运用中草药治疗慢性肾脏病方面，疗效显著。本人有幸师从吕教授，现将跟师过程中的一验案简单介绍如下。

1 验 案

患者，女，1991年出生，河北人。2016年3月26日初诊：主因发现尿蛋白、潜血阳性3年来吕师门诊就诊。现病史：2013年8月妊娠4月时产检发现尿蛋白（++），尿潜血（++），未诊治。此后尿蛋白、潜血反复出现，劳累后加重，未诊治。2014年9月就诊于协和医院，查24 h尿蛋白定量1g，免疫指标（-），诊断为慢性肾小球肾炎，予“雷公藤”、“蒙诺”治疗。服药期间，24 h尿蛋白降至0.3g，停药升至1g。2014年因备孕停用所有药物。3个月前剖腹产，产后乏力，未系统诊治，今为求进一步诊治，就诊于我师门诊。刻下：乏力，体倦懒言，近日晨起双上眼睑肿胀，下肢轻度水肿，偶有晨起干呕，腰疼明显，纳差，眠可，大便1次/日，偶干，小便有泡沫。既往史：于2013年9月胎停育引产；2016年1月剖宫产1男，因肺发育不全夭折。查体：双上眼睑水肿，下肢轻度水肿，舌淡红，苔白微腻，双脉沉弱无力；辅助检查：于2013年9月胎停育引产。24 h尿蛋白定量：1.4g（2015年1月30日河北省张家口尚义县医院）：尿常规：蛋白：（++），潜血：（++）（2016年3月6日河北省张家口尚义县医院）；诊断：西医诊断：慢性肾小球肾炎；中医诊断：水肿-脾失健运，络脉失养。处方：北沙参30g，生黄芪30g，当归10g，丹参30g，龟甲胶6g，山萸肉15g，川断10g，生杜仲10g，鹿角胶6g，川牛膝30g；56付，水煎服，日一剂。2016年5月21日二诊：症状稍有好转，处方在3月26日基础上方加川芎15g，太子参30g；35付，水煎服，日一剂。2016年7月2日三诊：晨起双眼睑水肿，腰部酸楚不适，纳眠可，大便日1次，成形，夜尿1次，舌暗红苔薄黄，脉弦；辅助检查：尿常规：尿蛋白：（+），潜血：（++），24 h尿蛋白定量：1698 mg（2016年6月25日，2016年7月1日河北北方学院附属第一医院）。处方：生黄芪30g，当归10g，丹参30g，赤芍15g，丹皮15g，猪苓30g，茯苓30g，巴戟天10g；56付，水煎服，日一剂。2016年8月27日四诊：患者症状进一步减轻，24 h尿蛋白定量降至665 mg（2016年8月25日河北北方学院附属第一医院）。故处方在7月2日方基础上加炒山药15g，木香10g，黄连10g。56付，水煎服，日一剂。2016年10月22日五诊：水肿已基本消失，腰痛，纳可，大便1～2次/日，不成形，小便时黄，无明显泡沫，舌尖红，苔黄腻，脉细滑。辅助检查：尿常规：蛋白：（++），潜血：（++）（2016年10月19日河北北方学院附属第一医院），24 h尿蛋白定量：721 mg（2016年10月21日河北北方学院附属第一医院）；处方：生黄芪30g，当归15g，丹参30g，丹皮15g，赤芍15g，赤芝15g，舌芝15g，太子参30g，猪苓30g；42付，水煎服，日一剂。2016年12月3日六诊：偶有晨起睑肿，无明显恶心，经前腰痛，纳可，眠可，大便可，小便无明显泡沫，舌淡苔白，脉沉细；辅助检查：尿常规：蛋白：（+++），潜血：（+），24 h尿蛋白定量：736 mg（均为2016年11月25日河北北方学院附属第一医院）；处方：10.22方加鸡内金10g，砂仁10g，木香10g，黄连10g；56付，水煎服，日一剂。2017年1月14日七诊：患者因感冒病情反复，头痛、咳嗽，晨起眼睑浮肿，腰部隐痛，小便时有泡沫，大便调，纳眠可，舌暗红边有齿痕，苔白腻，脉细数。辅助检查：24 h尿蛋白定量：1030 mg（2017年1月13日河北北方学院附属第一医院）；处方：2016年10月20日方加地骨皮30g，蛇舌草30g；56付，水煎服，日一剂。2017年3月11日八诊：患者症状较前稍有减轻，处方：2016年10月22日方加炒枳实10g，炒白术10g。56付，水煎服，日一剂。2017年5月6日九诊：患者症状较前减轻。辅助检查：尿常规： 潜血：（++），蛋白：（+++），24 h尿蛋白定量：858 mg（均为2017年5月5日河北北方学院附属第一医院）。处方：生黄芪30g，当归10g，丹参30g，丹皮15g，赤芍15g，猪苓30g，茯苓20g，太子参20g，炒枳实10g，炒白术10g。2017年7月1日十诊：已无腰痛，时有夜间发热，面部烘热，偶有晨起头昏蒙、手足心热、劳累后眼睑浮肿，口苦，鼻塞，余未诉不适，纳眠可，大便可，偶有腹泻，夜尿0 ～1 次，小便调，舌淡胖，边有齿痕，脉濡细。辅助检查：尿常规：潜血：（-），蛋白：（+），24 h尿蛋白定量：585 mg（均为2017年6月30日河北北方学院附属第一医院）。处方：2017年5月6日方加炒山栀10g，芡实15g。

2 按 语

CKD容易反复发作，迁延难愈，当CKD进展到CRF时，需及时进行肾脏替代治疗，这无疑给社会、家庭和个人带来沉重的负担。因此，保护肾功能、减缓肾功能恶化的程度，积极预防并发症是治疗CKD的重中之重。

本医案中，患者本身体质偏弱，气血不足，络脉空虚，加之其特殊的生产史，治疗起来相对棘手，就诊初期24 h尿蛋白呈渐增趋势。产后多虚多瘀，因此，吕师首先强调，益气养血、扶正补虚是治疗该患者的关键。女子疾病大多是血的病变，因此，遇到女性患者，更应将养血放在治疗的首要位置。中医古典医籍中并未专门记载论述蛋白尿，从其形成及作用来看，可归属于中医的精微物质。人体之精有先后天之分，先天之精禀受于父母，肾为先天之本，主藏精。而先天之精要不断得到后天之精的充养才能维持正常的生理作用。脾为后天之本，脾气升运，变饮食水谷为水谷精微，是后天之精的来源，但是后天之精的生成要靠先天之精的活力资助。二者相互依存，相互促进。故而蛋白尿的形成与脾肾功能失调有密切关系，因此治疗之时也多从健脾补肾，益气养血来论治。生黄芪味甘而薄，健脾益气，气足血行，脾气充盛则肌肉刚健有力；同时生黄芪兼有消肿作用，善治肌表之水，用在此处尤为恰当；配以味甘而重的当归，养血活血，阳生阴长，气旺血生。因此，吕师常将生黄芪、当归这一药对作为诊疗组方的基础。五诊时患者“小便黄”、“舌尖红”，提示该患者有明显的邪热内壅之象，因此要注意补益气血之时，不可过度单纯补益，需根据整体判断，在辨证论治的基础上，正确判断正虚，以“适时、适量、适度”的扶正。否则，邪实较盛之际，盲目应用补法，不但不能达到补益的目的，反而出现邪实壅滞，加重病情。于是吕师在五诊时加入其常用药对之一“丹参、丹皮”以缓攻，取其活血调经的作用。丹参味苦微寒而缓，善行血中之滞，祛瘀生新而不伤正，又能散血中之热，清心安神；丹皮辛苦微寒，凉血活血作用强，既能清血分实热而化滞，又能透阴分伏热疗骨蒸。两药配对，相须为用，共奏祛瘀生新、清透邪热、凉血活血之功。该患者小便时黄，舌尖红，为心火下移小肠，故加用丹参、丹皮以清心火、透伏热。“生黄芪、当归”与“丹参、丹皮”药对联合应用，使补中有透，补而不滞，则促进气血生化运行；气血愈盛，丹参、丹皮消癥散结之功愈强，二者一补一泻，相得益彰。脾胃为血液生化之源，肾藏精生髓，是化生血液的基本物质之一；脾统血，使血液在脉中正常运行而不逸出脉外；肝藏血，为血海，有防止出血的作用；尿潜血的形成，多从脾肾肝论治。因此，在健脾益肾基础上，加用山栀。一方面，调畅肝气；另一方面清泻肝火。吕师还运用了木香与黄连、枳实与白术，等以清热燥湿、行气健脾、消补兼施。

在提高CKD患者生活质量和延长生存期方面、改善临床症状及各项指标方面，中医药可发挥巨大的作用。在治疗过程中，吕师坚持补法贯穿始终。在此治疗基础上，患者乏力明显减轻，水肿也逐渐减轻，腰痛等其他症状也得到缓解，生活质量得到了很大提高。24小时尿蛋白与尿潜血等指标持续下降，减缓了肾功能恶化的进程，缓解了临床症状，显著提高了患者的生活质量，取得了较好的临床疗效，充分凸显了中医药治疗肾脏疾病的独特优势。