谢 瑞，于 杰，梁 龙，李凯明，谢 榕，常晓娟，戴文康，朱立国

（中国中医科学院望京医院，北京 100102）

腰椎管狭窄（LSS）是一种常见的腰椎一处或多处椎管、神经根狭窄引起的腰腿痛的临床综合征，是中国中老年常见疾病之一。世界范围内同样如此，在Ishimoto等[1]的研究中，作者报道了症状性LSS在日本普通人群中的患病率为10%（平均年龄66岁），且此人数随着年龄的增长而增加。在丹麦，到2030年将有近30%的人口超过60岁，2012年，丹麦金融法案（DFA）投入1 100万欧元用于制定国家临床指南，要求丹麦卫生当局主持出版关于不同卫生领域的国家临床指南，其中一个健康领域是LSS。指南的制定人员由临床专业人员和科学团队组成，其任务是根据涵盖非手术和外科治疗方案的10种干预措施提出建议，以确保对LSS患者进行统一的高质量治疗。见表1。该指南是继2011年北美脊柱协会（NASS）制定《退变性腰椎管狭窄诊疗指南》之后最新的高质量指南报告，本文通过对该指南进行解读，并结合中国临床及研究现状，以期为科研工作者提供对疾病更深层的研究思路，为临床工作者提供借鉴，从而为患者提供更理想的治疗方案，并促进患者功能恢复。

1 诊断

指南简要叙述了关于LSS的症状、体征、影像学检查。退行性LSS是由脊柱年龄相关的变化引起的，如关节突骨质增生、黄韧带增厚、椎间盘突出等。因此，椎管狭窄往往有明显的神经压迫症状，如下肢放射痛，麻木和无力，行走能力下降，平衡障碍等。久站和行走往往会加重症状，而坐或平卧则会缓解症状。当蹲着走路时，症状可能会减轻。此外，LSS患者经常伴有背痛，尽管这不是LSS特有的。

LSS可引起明显疼痛和残疾，导致生活质量显著下降、行动不便和功能受限。同时，Ammendolia等[2]最近的一项研究从患者的角度对LSS的生理和心理影响进行了调查，发现除了疼痛和行走能力受限外，肢体残疾的情感影响对患者的生活也有影响。

关于LSS的体征指南中未有给出推荐意见。一直以来，LSS的症状与体征在临床中的表现多不一致，一般认为症状较重而体征较轻，临床主诉重、体征轻为本病的特点[3]。

影像学检查中最主要的是结合核磁共振成像（MRI）诊断。如果MRI存在禁忌症，则选择计算机断层扫描（CT）检查。此外，指南中提到站立前后位和侧位的X线片有时被用来作为补充，以发现脊柱不稳定以及为手术前准确掌握患者骨解剖做准备[4]。

2 治疗

LSS患者的治疗方法多种多样。一些患者接受止痛药治疗，一些患者接受非手术治疗，如运动指导和手法治疗，还有一些患者接受伴有或不伴有脊柱段融合的神经结构减压手术。指南将治疗方式分为手术治疗和非手术治疗两类。

长久以来西医认为LSS的治疗以手术为主[3]，一旦确定其诊断，患者有要求缓解症状即是手术适应症，有侧隐窝狭窄者，也是手术适应症[5]，但也有国内学者邹培[6]认为椎曲的力学紊乱才是产生LSS的主要原因，主张采用中医正脊，运用中医原创思维研究解剖生理、运动力学，并且采用中医技术调整骨与关节关系，恢复和改善其力学平衡。杨益等[7]通过对LSS患者进行推拿牵引治疗，280例患者的总有效率达到97.5%。随着中医学的发展及大量临床实践研究，推拿、牵引、中药、针灸等治疗方式在治疗LSS中均取得了较好的疗效[8-11]。

3 研究问题

工作组成员在指南中参与制定了关于LSS非手术和手术治疗的10个临床研究问题，并根据搜索协议，搜索了从2006年到2016年电子数据库Medline、Embase、PsycInfo、CINAHL、Pedro 中以英语、塞尔维亚语和德语出版物的相关文献，之后对文献进行评级，并将研究问题按照PICO框架进行统计分析，其中问题被分为4个部分（研究对象、干预、比较和结果）[12]。

所涉及10个临床问题包括：两个非手术治疗LSS，分别是指导运动和脊柱手动治疗；5个关于药物治疗LSS的问题，涉及扑热息痛、非甾体抗炎药、阿片类药物、肌肉松弛剂和神经源性止痛药的使用；最后3个问题涉及手术治疗的减压、融合以及术后康复。所有的10个问题都不能通过现有的临床指南或综述来回答。因此，这些建议是根据针对7个PICO问题的随机对照试验提出的，其余3个是根据专业协商一致意见提出的。

4 讨论

经相关影像学检查证实，由于LSS而出现明显症状的患者，如放射痛、麻木、平衡障碍、行走能力下降、腰背痛、功能受限、日常生活活动减少等，可从有监督的运动中获益。但是没有随机对照试验（RCT）显示接受监督锻炼的患者的治疗效果明显好于常规治疗，且治疗应注重全身调理。对于伴有腰背痛的椎管狭窄患者，可以考虑采用脊柱手动治疗，但对神经性疼痛无临床疗效。此外，手动治疗对一般条件没有影响。

非甾体抗炎药和扑热息痛是仅有的两种被调查的药物，如果同时伴有下腰痛，可以考虑短期服用。笔者没有发现本指南中研究的药物治疗方案对神经性疼痛效果的证据。NASS的国家临床指南也发现，没有足够的证据来推荐或反对对LSS患者进行药物治疗。对于坐骨神经痛（神经根神经源性疼痛）显著的患者，卓越医疗研究所（NICE，2016）[26]在英国和丹麦国家指导方针（DNG，2016）[27]中提到不推荐常规使用扑热息痛，非甾体抗炎药用于最低有效剂量，之后才考虑个别患者的不良反应风险。此外，他们建议阿片类药物不应常规使用。LSS患者比NICE和DNG指南中考虑的坐骨神经痛患者年龄更大，因此在推荐药物治疗时应仔细考虑合并疾病和不良反应的风险更高。

表1 关于腰椎管狭窄症的PICO问题、干预措施的定义、支持证据和评论Tab.1 Definition,supporting evidenceand commentary of PICO problems,interventionslumbar stenosis

对于症状严重超过3～6个月的LSS，应考虑手术减压治疗。术前应注意告知患者与减压相关的一般可能的并发症，可能的合并症增加的风险，以及预期的结果。在脊柱不稳定的情况下，可以考虑器械融合或非器械融合。尽管LSS患者数量众多，但此人群缺乏大量的RCT。目前没有或仅有少数研究探讨LSS的药物治疗效果，也只有少数研究探讨非手术治疗的效果。指南中关于减压手术的RCT显示，与其他治疗方式相比，症状性LSS患者的症状改善最大。而Forsth等[28]的研究只包括稳定型滑脱的患者，如果患者包括不稳定的脊椎滑脱，结果可能会有所不同。由Forsth提供的高质量RCT中通过对患者进行随访2 a和5 a的数据观察，提出了反对脊柱融合的建议（不包括在本指南中）。

该指南的主要优点是坚持相关的科学标准，并由专家研究馆员和指南方法学家协助工作。此外，工作组由具有广泛专业背景的临床医生组成，确保有广泛的讨论。这项工作的不足之处在于在大多数领域缺乏临床试验，其结果为工作组就若干建议达成了协商的一致意见。总的说来，工作组发现，对所处理的干预措施的有效性缺乏大量证据。因此，新的高质量试验可能会影响未来指南中的建议。此外，该指南只涉及10个PICO问题，虽具有针对性，但并不涉及所有治疗选择，如硬膜外类固醇注射不包括在该指南中。

综上，指南工作组建议，LSS的治疗应包括有症状的LSS的外科减压。尽管没有证据表明锻炼对神经源性疼痛的影响，但由于锻炼对一般健康的有益影响，建议进行监督锻炼和手术后监督锻炼。指南建议不要使用手法治疗、扑热息痛、非甾体抗炎药、阿片类药物、神经源性止痛药、肌肉松弛剂，以及减压和器械融合治疗，因为没有证据表明其为有效治疗。

在未来，为了推动研究领域的发展，需要在世界范围内对LSS治疗的各个方面进行高质量的RCT。21世纪以来，人口老龄化成为不可回避的问题，中国60岁以上的老年人数量已超过2亿，占总人口的14.9%，到2050年，中国65岁以上老年人的比例将上升至23.07%[29]。LSS作为老年人常见疾病应引起重视，在非手术治疗方面，虽然国内大量具有中医药特色疗法的临床研究已经取得明显效果，但由于各指南未能给出明确的统一的推荐干预措施，仍建议开展大量前瞻性、大样本、多中心RCT评价不同干预措施的治疗，国内医生可借鉴本指南中相关结论、科研设计，提出在诊治LSS中遇到的问题，尝试建立长期有效随访机制，为今后指南的制定、修订提供补充与替代医学方面的证据支持。