王居平，施 乐，杨维伦，冯利民

（1.天津市北辰区中医医院，天津 300400；2.天津中医药大学第二附属医院，天津 300250）

慢性心力衰竭（CHF）是众多心血管疾病的终末期综合征，是心脏的结构和/或功能异常，导致心室充盈或射血能力受损的临床综合征[1]。近年来心力衰竭的诊疗技术不断提高，但是它仍然是导致全世界住院病例死亡的主要原因。据报道[2-3]发达国家成年人心力衰竭的患病率约为1%～2%，而中国心力衰竭患者达到400万，CHF的患病率为0.9%，已成为重要的全球性公共卫生问题。目前临床上常用利尿、强心、扩血管、β受体拮抗等药物治疗CHF患者，但长期应用不良反应较大，而且部分患者临床效果不显著[4-5]。中医学认为CHF属本虚标实、虚实夹杂，本虚以气虚为主，标实以血瘀为主，治疗应以益气活血、温阳利水、化痰通络为原则[6-7]。祛痰通阳汤是根据张景仲《金匮要略》中的枳实薤白桂枝汤加减化裁而成，具有益气温阳、活血化瘀、行气止痛、祛痰通络之功效，天津市北辰区中医院应用祛痰通阳汤治疗CHF（气虚血瘀型）患者，临床效果较佳。本研究通过观察祛痰通阳汤对CHF（气虚血瘀型）患者临床疗效及对炎症因子和T淋巴细胞亚群水平的影响，为临床治疗提供科学依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择天津市北辰区中医院心内科2015年1月—2018年6月就诊的CHF（气虚血瘀型）患者118例，按照随机数字法分为对照组（59例）和观察组（59例）。两组患者在年龄、性别、病程及美国纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级等基本资料比较无统计学差异（P＞0.05），具有可比性，见表 1。本研究治疗期间无病例脱落。本研究经天津市北辰区中医院医学伦理委员会批准（批号：2015hs009）。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》[8]中关于CHF的诊断标准；心功能分级参照NYHA制定的标准。

1.2.2 中医诊断标准 符合《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识》[6]中关于气虚血瘀型的辨证标准：主症：气短/喘息、乏力、心悸；次症：倦怠懒言，活动易疲劳，自汗，语声低微，面色/口唇紫暗；舌脉：舌质紫暗，苔白，脉沉细或虚无力。

1.3 纳入标准 1）符合西医诊断标准且中医辨证为气虚血瘀型CHF。2）NYHA心功能分级Ⅱ～Ⅲ级者。3）研究对象均知情同意，且全程服从治疗者。

1.4 排除标准 1）严重肝肾功能损害者。2）精神障碍及不愿意配合者。3）合并感染、心肌梗死、肿瘤者。4）低血压、心源性休克者。5）自身免疫性疾病者。6）资料收集不全者。

1.5 方法 参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》[8]，对照组根据病情给予常规西医治疗，口服呋塞米（上海朝晖药业有限公司，国药准字H31021074），20 mg/次，2次/d；口服美托洛尔（阿斯利康制药有限公司，国药准字 H32025391），25 mg/次，2 次/d；口服螺内酯（杭州民生药业有限公司，国药准字H33020070），20 mg/次，1 次/d；口服单硝酸异山梨酯（鲁南贝特制药有限公司，国药准字H10940039），20 mg/次，2 次/d；口服曲美他嗪[施维雅（天津）制药有限公司，国药准字 H20055465]，20 mg/次，3 次/d；口服替米沙坦（浙江泰利森药业有限公司，国药准字 H20140032），40 mg/次，1 次/d，治疗过程中根据患者血压和心率变化，进行剂量调整。观察组在对照组的基础上给予祛痰通阳汤，基本方药：薤白15 g，瓜蒌 30 g，桂枝 15 g，炙甘草 30 g，丹参 30 g，厚朴20 g，木香10 g，黄精35 g，以上中药材购自天津市北辰区中医医院药房，并由中药房煎煮。每日1剂，每剂水煎2次，取400 mL汁，分两次温服。7d为1个疗程，连续服用4个疗程。

1.6 观察指标 采用彩色多普勒超声诊断仪检查记录患者治疗前后心功能指标左心室舒张末期内径（LVED）、左心室收缩末期内径（LVSD），采用双平面Simpson法计算左心室射血分数（LVEF）。患者治疗前后分别采集静脉血5 mL，其中3 mL以3 000 r/min的速度离心10 min，吸取上清液，检测肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素（IL）-6和 C 反应蛋白（CRP）水平，另2 mL置于EDTA-K3抗凝管，检测CD3+T细胞、CD4+T细胞和CD8+T细胞百分比，并计算CD4+/CD8+比值。血清TNF-α、IL-6采用酶联免疫吸附法（ELISA）检测，血清N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）采用电化学发光法检测，血清CRP采用免疫比浊法检测和。采用流式细胞仪检测CD3+T细胞、CD4+T细胞和CD8+T细胞百分比，以上所有指标均严格按照相应检测说明书进行操作。观察患者治疗期间不良反应情况。

1.7 临床疗效 参照《中药新药临床研究指导原则》制定。显效：患者心力衰竭基本控制，或心功能分级较治疗前改善≥2级；有效：患者心功能分级较治疗前改善1级；无效：患者临床体征、症状和心功能分级无变化；恶化：心功能恶化≥1级。总有效率＝（显效例数＋有效例数）/总例数×100%。

表1 研究对象一般资料Tab.1 General data of research subjects

1.8 统计学处理 应用SPSS24.0统计软件进行数据处理分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，同组治疗前后的比较采用配对样本检验，组间比较采用两独立样本t检验，计数资料用率或构成比表示，组间比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较 对照组临床总有效率为72.88%，观察组临床总有效率为88.14%，观察组临床总有效率明显优于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者临床疗效比较Tab.2 Comparison of clinical efficacy of the patients between two groups 例（%）

2.2 两组患者治疗前后心功能指标比较 与本组治疗前比较，两组LVED、LVSD水平明显降低（P＜0.05），LVEF 水平明显升高（P＜0.05）；治疗后与对照组比较，观察组LVED、LVSD水平明显降低（P＜0.05），LVEF 水平明显升高（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者治疗前后心功能指标比较（x±s）Tab.3 Comparison of cardiac function indexesof thepatients before and after treatment between two groups（x±s）

2.3 两组患者治疗前后血清炎症因子水平比较 与本组治疗前比较，两组TNF-α、IL-6、CRP和NT-proBNP水平明显降低（P＜0.05）；治疗后与对照组比较，观察组TNF-α、IL-6、CRP和NT-proBNP水平明显降低（P＜0.05）。见表 4。

2.4 两组患者治疗前后外周血T淋巴细胞亚群水平比较 与本组治疗前比较，两组CD3+、CD4+和CD4+/CD8+水平明显升高（P＜0.05），CD8+水平明显降低（P＜0.05）；治疗后与对照组比较，观察组 CD3+、CD4+和 CD4+/CD8+水平明显升高（P＜0.05），CD8+水平明显降低（P＜0.05），见表 5。

2.5 安全性评价 两组患者治疗后复查血、尿、便常规，肝肾功能未见异常；治疗期间未发生严重不良反应。

表4 两组血清炎症因子水平比较（x±s）Tab.4 Comparison of serum inflammatory factorsbetween two groups（x±s）

表5 两组外周血T淋巴细胞亚群水平比较（x±s）Tab.5 Comparison of T lymphocyte subsetsin peripheral blood between two groups（x±s）

3 讨论

中医认为CHF是“水肿”“心悸”“心痹”“喘证”等疾病范畴，该病为本虚标实，气虚、气阴两虚和阳虚为本，血瘀、水泛和痰饮为标，临床上常见的证型为气虚血瘀型[9]。本研究通过祛痰通阳汤治疗CHF（气虚血瘀型）患者，结果发现祛痰通阳汤能显著提高CHF（气虚血瘀型）患者的临床疗效，改善心功能，增强心肌供氧[10]。

CHF的发病机制较为复杂，研究发现[11]炎症免疫反应在CHF发病过程中发挥重要作用，当患者发生CHF后血液中的炎症因子表达增加，从而促进心肌重塑。TNF-α由巨噬细胞和内皮细胞等分泌，通过抑制细胞内钙聚集，抑制心肌收缩，引起心室重构，导致心功能减退[12]。IL-6主要由单核细胞和血管内皮细胞产生，通过诱导机体产生一氧化氮，产生负性肌力作用，从而促进心肌细胞凋亡，抑制心脏乳头肌收缩[13]。CRP是一种常见的急性时相反应蛋白，机体CRP水平升高时，能引起血管内皮细胞损伤，造成心肌缺血缺氧，同时激活机体凝血功能，加重心力衰竭程度[14]。NT-proBNP是主要由心室肌细胞合成分泌的一种激素，当心室压力发生变化、心肌细胞受到牵拉，NT-proBNP水平则升高，临床上常用于CHF诊断和评价预后的标志物[15]。本研究发现祛痰通阳汤通过抑制患者炎症反应，缓解病情进展，可能与祛痰通阳汤中的中药活性成分有关。丹参的活性产物丹参酮ⅡA通过抑制NF-κB通路的激活，下调炎症因子TNF-α和IL-4的表达，发挥抗炎作用[16]；厚朴的活性成分厚朴酚和黄精的活性成分黄精多糖通过抑制TLR4/NF-κB信号通路介导的炎症反应，下调TNF-α、IL-6和IL-β等炎性因子的表达而发挥抗炎作用[17-18]；甘草的活性成分甘草黄酮类通过抑制TLR4的二聚化反应，抑制炎性因子的合成释放，发挥抗炎作用[19]。

T淋巴细胞根据细胞表面表型分为CD4+和CD8+细胞两个亚群，CD4+细胞作为辅助性T细胞，CD8+细胞则作为杀伤性细胞，介导细胞免疫应答，正常情况下机体CD4+和CD8+T细胞处于动态平衡[20]。当机体发生CHF时T淋巴细胞亚群失衡、免疫功能紊乱，表现为外周血CD4+细胞水平下降，CD8+细胞水平相对上升，CD4+/CD8+比值降低[21]。本研究发现，祛痰通阳汤能过调节患者的免疫功能，提高临床疗效。这可能是由于丹参有效成分丹参酮ⅡA抑制机体炎症反应，引起淋巴细胞消耗减少，使得外周血T淋巴细胞亚群CD3+、CD4+和CD8+水平升高，从而提高机体免疫力[22]。黄精有效成分黄精多糖通过刺激T淋巴细胞增殖，增强机体细胞免疫的功能[23]。甘草有效成分甘草多糖能够诱导卵清蛋白产生抗体，并刺激干扰素表达，还能增强T细胞增殖，从而提高机体免疫力[24]。

综上所述，祛痰通阳汤有助于改善CHF（气虚血瘀型）患者心室功能，提高临床疗效，可能与其抑制CHF患者炎症反应和增强免疫功能有关。但本研究样本量和观察指标较少，尚需日后加大样本量和观察指标，进一步深入探讨祛痰通阳汤对CHF（气虚血瘀型）患者具体作用机制。