赵 颖 ，杨惠民 ，邹忆怀 ，曹克刚 ，张 西 ，刘 岑

（1.北京中医药大学东直门医院，北京 100700；2.北京藏医院，北京 100029）

帕金森病（PD）是目前世界上仅次于阿尔茨海默病的一种神经系统退行性疾病，好发于中老年人群。情绪障碍是PD常见的非运动症状之一，多项研究表明提高对情绪障碍诊断与治疗的认识，可有效地改善PD患者生活质量、减轻照料者负担[1]。近年来对研究发现脑内多个单胺系统的变性及与其结构相关的环路的紊乱构成了PD伴情绪障碍的病理生理基础[2]。PD伴情绪障碍在中医学中属于“颤证”和“郁证”共病的范畴。关于PD伴情绪障碍的中医病因病机尚缺乏认识。因此，对PD伴情绪障碍患者中医证素分布特点及神经递质特征进行初步研究，以期为PD伴情绪障碍治疗提供辨证依据，同时有助于探究其神经生化基础，为其治疗提供新的思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1—12月在本院脑病科门诊就诊的41例原发性PD患者为研究对象。其中PD伴情绪障碍组患者26例，男12例，女14例，平均年龄（66.27±7.53）岁，平均病程（5.62±7.11）a；PD非情绪障碍组患者15例，男8例，女7例，平均年龄（64.87±10.74）岁，平均病程（3.40±4.79）a。两组患者在性别、年龄、病程等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有临床可比性。对41例PD患者中可配合脑电超慢涨落图（EFG）分析的27例患者进行神经递质检测，其中PD伴情绪障碍患者17例，PD非情绪障碍患者10例。两组患者在性别、年龄方面差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者年龄、性别比较Tab.1 Comparison of the age and gender of patients between two groups

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照2007年英国脑库制定的原发性帕金森病临床诊断标准[3]。情绪障碍诊断标准：24项汉密尔顿抑郁量表（HAMD）得分≥20分；或者14项汉密尔顿焦虑量表（HAMA）得分≥14分。

1.2.2 证素诊断标准 参照朱文峰《证素辨证学》[4]，以20作为通用阈值，各症状对各证素贡献度之和达到或超过20时，则证素诊断成立。

1.3 纳入标准 1）年龄40～80岁。2）符合英国脑库原发性帕金森病临床诊断标准的患者。3）自愿参加研究并签署知情同意。

1.4 排除标准 1）患有慢性感染性疾病，慢性感染性疾病急性发作期的患者。2）患有PD以外慢性疾病且影响日常生活质量者。3）有精神行为异常，不能配合完成所有量表。4）具有癫痫或外伤后癫痫病史。5）孕妇或哺乳期女性。6）正在参与其他相关研究者。

1.5 观察指标

1.5.1 一般情况 包括性别、年龄、职业、体重指数、发病年龄、病程、改良H-Y分级、起病情况、伴发疾病、药物治疗情况、文化程度等。

1.5.2 中医四诊信息 参考《中医老年颤证诊断和疗效评定标准》[5]，并结合《证素辨证学》[4]《中医脑病学》[6]《颤证（帕金森病）诊疗方案》，按照术语标准化和规范化的相关要求，同时征询专家意见制定了《帕金森病中医四诊信息采集表》。

1.5.3 神经递质检测 采用北京同仁光电技术公司生产的ML2001型EFG分析仪对患者进行检测。检测前洗净头皮及头发，在清醒、坐位、闭目、安静状态下进行，于9：00～11：00进行检测。记录电极按国际 10/20 系统安置，选用 FP1、FP2、F3、F4、C3、C4、P3、P4、O1、O2、F7、F8、T3、T4、T5、T6 共 16 导联进行单极描记，双侧耳电极为参考电极。共记录18 min的脑电信号项目包括：γ-氨基丁酸（GABA）、谷氨酸（GLU）、5-羟色胺（5-HT）、乙酰胆碱（ACH）、兴奋递质（EXC）、去甲肾上腺素（NE）、多巴胺（DA）、抑制递质（INH）的相对含量的实测值和正常值（各年龄段的正常值由同仁光电公司提供）。

1.6 统计学方法 采用SPSS21.0统计软件进行数据处理、分析。计量资料采用均数±标准差（x±s）描述，符合正态分布的资料用t检验，符合正态分布的数据资料用非参数检验；计数资料采用频数（构成比）进行统计描述，用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PD伴情绪障碍证素分析 本研究对23种证素进行了统计分析，其中属于病位的证素包括：心神、心、肝、脾、肾、胆、胃、经络、筋骨；其中属于病性的证素包括：寒、热、燥、湿、痰、气滞、血瘀、阳亢、动风、气虚、血虚、阴虚、阳虚、精亏。分别对两组间各证素的频次、分值进行比较。

2.1.1 证素频次 与非情绪障碍组相比，情绪障碍组心神、气滞出现频次较高，差异具有统计学意义（P＜0.05）。证素出现频率从高到低排列见表2、表3。

2.1.2 证素分值 与非情绪障碍组相比，情绪障碍组心神、心、肝、热、气滞、阳亢、阴虚的分值较高，两组间差异具有统计学意义（P＜0.05，P＜0.01）。结果见表 4、表 5。

2.2 PD伴情绪障碍神经递质分析 与PD非情绪障碍组相比，PD伴情绪障碍组GLU的测定值较高，5-HT、ACH的测定值较低，两组间差异具有统计学意义（P＜0.05）。两组间GABA、NE、DA、兴奋递质 3、兴奋递质6、抑制递质13的实测值差异不具有统计学差异（P＞0.05）。见表 6。

3 讨论

PD伴情绪障碍属于颤证与郁证共病的范畴。郁证发病，先伤心、肝。人有五脏藏五志，总统于心神。郁证日久，气机阻滞常有化热的表现。王永炎等[7]认为颤证长期的病变过程产生复杂的病理机制，肝肾不足为基本病机，病位在肝肾，涉及脾胃。颤郁共病的病机特点为在肝肾不足的基础上，同时存在气机郁滞，脏腑功能失调[8]的病机特点。两者又常常相互影响，形成恶性循环。本研究发现，心神、气滞在PD伴情绪障碍患者中出现的可能性更高，且心神、心、肝、热、气滞、阳亢、阴虚较无情绪障碍的PD患者严重。中医对颤郁共病的辨治体现了异病同治和形神一体的思想。

表2 病位证素分布频次表Tab.2 Frequency table of the syndrome elementsdistribution of disease location 次（%）

表3 病性证素分布频次表Tab.3 Frequency table of the syndrome elementsdistribution of disease 次（%）

表4 两组间病位证素分值比较（x±s）Tab.4 Comparison of scoresof syndromeelementsof diseaselocation between two groups（x±s） 分

表5 两组间病性证素分值比较（x±s）Tab.5 Comparison of scores of syndromeelements of disease between two groups（x±s） 分

表6 两组间神经递质检测值的比较（x±s）Tab.6 Comparison of neurotransmitter detection valuesbetween two groups（x±s）

PD伴情绪障碍的病理生理基础与单胺系统的变性及其结构相关的环路紊乱有关。GLU是脑内最主要且分布最为广泛的兴奋性神经递质。生理状况下，纹状体神经元的活动是由黑质DA能神经元的抑制和大脑皮质GLU能的兴奋相互制约完成的。在释放过多或灭活机制受损情况下，GLU的异常增高对神经细胞有毒性作用。许多学者认为，PD患者中缝核中的5-HT能神经元有轻至中度减少；在纹状体中5-HT含量也有所降低，虽然不如DA明显，但在伴有情感障碍的PD患者的5-HT含量降低较为肯定[3]。纹状体是ACH合成的关键酶—胆碱乙酰转移酶以及相应受体分布最多的部位。ACH水平显著增高，其对其他神经元主要是对纹状体投射神经元的调节作用紊乱，促进了PD的发病。本研究显示PD伴情绪障碍组患者ACH水平降低，与此结论不符，可能与本研究样本量较小及检测过程中存在干扰有关，尚需要大样本神经递质测量证实。

国外有研究发现，抑郁的发生率与PD病情严重程度相关，可能由于PD病理变化累及多部位，导致多种神经递质水平降低，包括5-HT水平的明显降低[9]。5-HT主要与行为、情绪、精神活动有关，目前较肯定的是伴有情感障碍的PD患者的5-HT含量显降低[10]，与本研究结果相一致。

PD病机较为复杂，本虚标实贯穿疾病全程，尤其是伴情绪障碍患者，其病机更加难以用单一的证候类型概括。证素的不可分性及多样性可以较为灵活地反映疾病的本质，具有很强的适用性，对PD伴情绪障碍的临床论治具有指导意义。脑内神经递质水平变化与PD及情绪障碍的发病均有密切关系，本研究采用的EFG检查无创、经济、方便，可为早中期PD的诊断提供参考，监测服药前后脑内DA及其他神经递质水平，对PD的诊断和疗效判定有一定的使用价值。但此检查是通过脑电波α进行优势频率扫描，分析得到的超慢频率中隐藏着与神经化学物质振荡相一致的信息，来反映脑内神经递质的变化[4]，并非直接精确地反映脑内神经递质的含量，而存在可能的测量误差，因此，在临床使用中要充分结合患者的病程和症状[11]。本研究初步探讨了PD伴情绪障碍患者神经递质情况，但样本量较少，相信随着新技术的发展、研究的深入，能够明确神经递质作为诊断PD或PD伴情绪障碍生物标志的一个重要客观参考指标。