肝内外胆管结石伴肝硬化行腹腔镜手术治疗的临床研究

2020-02-17黄榆友

世界最新医学信息文摘 2020年1期

黄榆友

（贵州省铜仁市人民医院肝胆外科，贵州铜仁）

0 引言

肝内外胆管结石是临床常见肝胆外科疾病，分为继发性和原发性两种类型，疾病的发生于患者胆道感染或胆汁淤积等有关，部分患者可伴发肝硬化，这对患者的肝功能及健康造成了严重的不良影响[1]。以往该疾病的治疗以传统开腹手术为主，但是该术式创伤较大，术后恢复慢。随着微创技术的发展，腹腔镜在临床中的应用不断增加，其具有创伤小，恢复快等优势[2]。本次择取2017 年1 月至2019 年5 月期间在我院进行治疗的肝内外管结石伴肝硬化患者80例开展开腹手术胡和腹腔镜手术的临床应用效果比较，汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

择取2017 年1 月至2019 年5 月期间在我院进行治疗的肝内外管结石伴肝硬化患者80 例，通过数字表法进行随机分组，对照组和观察组40 例。对照组男23 例，女17 例，年龄28～66 岁，平均（44.6±2.7）岁，病程6 到26 个月，平均（15.6±2.5）个月，包括Child-Pugh A 级患者12 例，B 级患者18 例，C 级患者10 例；观察组男25 例，女15 例，年龄26～69 岁，平均（45.3±2.8）岁，病程7到28 个月，平均（16.3±2.3）个月，包括Child-Pugh A 级患者10例，B 级患者17 例，C 级患者13 例，组间资料无显著差异，统计学中显示无意义（P＞0.05）。研究目的、流程、内容等信息均以电子版和纸质版形式上交与我院伦理委员会，经过委员会严格审查后获得研究批准。

Child-Pugh 分级标准[3]：无肝性脑病、腹水，总胆红素在34umol/L 以下，白蛋白水平超过35g/L，且凝血酶原时间延长不足4s，每项计1 分；出现1-2 期肝性脑病，轻度腹水，总胆红素介于34～51umol/L，白蛋白水平介于28～35g/L，且凝血酶原时间延长4s～6s，每项计2 分；出现3-4 期肝性脑病，中重度腹水，总胆红素在51umol/L 以上，白蛋白水平不足28g/L，且凝血酶原时间延长超过6s，每项计3 分。患者总分介于5-6 分评为A 级，总分介于7-9分评为B 级，总分为10 分或以上评为C 级。

纳入标准：通过B 超检查在患者肝内外胆管处发现结石，符合该疾病诊断标准；患者存在乏力、腹胀、食欲下降、贫血、肝掌、蜘蛛痣、下肢水肿或脾大等临床症状，B 超检查可见肝被膜增厚，肝脏表面粗糙，且肝实质回声粗糙不匀称增强，腹腔积液和门脉直径增宽等表现，符合肝硬化诊断标准[4]；具有手术治疗指征；患者对本次研究目的、内容等知情，在自愿原则下签署同意书。

排除标准：有既往胆道手术治疗史，严重腹腔组织粘连，无法开展腹腔镜手术患者；合并严重心脑肝肾原发性疾病，对腹腔镜手术缺乏耐受性患者；无微创手术治疗意愿患者；严重门脉高压需手术患者；合并开腹手术禁忌症患者。

1.2 方法

对照组行开腹手术，消毒铺巾，在右肋缘下做切口，常规切除胆囊，于胆总管十二指肠上端切开，用胆道镜探查结石数量、大小和位置，通过胆道镜取石网取石加液电击碎结石后取出，清除结石后胆总管放置T 管后缝合。

观察组行腹腔镜手术，患者行全身麻醉，对其腹壁皮肤进行常规消毒，穿刺后建立人工气腹，并在左右两侧腹部做小切口置入腹腔镜，基于腹腔镜视野下从肝胆囊床上对胆囊进行切除处理，但是胆囊管暂时无需切断以进行牵拉。将胆总管切开，在剑突下做切口置入Trocar 将7F 橡胶导尿管置入胆总管中进行高压冲洗，对是否有结石被冲出进行观察。在总胆管中插入纤维胆道镜对其具体情况进行探查，并对胆道镜角度和深度进行调整，依次进入2、3、4 级肝内胆管中，根据术前CT 等影像学检查结果，确认结石大小、数量和位置，若结石体积较大，或存在嵌顿、填满型结石可选择钬激光碎石术治疗，经胆道镜孔置入钬激光光导纤维进入肝内胆管，其光纤头部需超过胆道镜1cm 左右，与结石中心对准后爆破，将其输出功率控制在10 到15W，进行碎石处理时避免对患者胆管壁造成损伤，碎石后通过高压泵对其进行冲洗处理，个别结石可切开胆总管后将其冲出，针对部分大体积结石可使用网篮将其套出。结石清除干净后对肝内外胆管进行冲洗，根据时机情况选择18 到24F 的T 管和引流管置入其中，在右上腹做切口将导管引出。

1.3 观察指标

比较两组围术期指标（手术时间、术中出血量、住院时间）、一次结石清除率、并发症发生率及复发率。

1.4 统计学方法

研究数据统计学计算软件版本选择SPSS 17.0，计算类型分为计数资料和计量资料，分别选择卡方和t 值检验，表达方式分别选择均差和百分比形式（%），当计算值P 不足0.05 时，提示差异明显，统计学内认为有意义。

2 结果

2.1 组间患者围术期指标比较

两组手术时间差异不存在统计学意义（P＞0.05）；观察组术中出血量、住院时间少于对照组，差异存在统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表2 组间患者一次结石清除率、并发症发生率和复发率比较（%）

表1 组间患者围术期指标比较

组别 n 手术时间/min 术中出血量/mL 住院时间/d观察组 40 126.25±10.42 96.45±6.42 6.03±1.06对照组 40 128.63±11.31 183.68±7.47 10.41±1.35 t 0.978 56.011 16.139 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 组间患者一次结石清除率、并发症发生率和复发率比较

两组一次结石清除率和复发率差异不存在统计学意义（P＞0.05）；观察组并发症发生率低于对照组，差异存在统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

3 讨论

肝内外胆管结石发病率很高，可对患者肝胆功能造成损伤，影响患者的身心健康，导致患者生活质量下降。手术是目前治疗该疾病的主要方式，包括传统开腹手术、胆肠内引流术、肝叶切除术以及胆管探查取石术等[5]。以往多选择传统开腹手术进行治疗，该种方式对结石的清除率良好，但是对组织具有较大的创伤性，术中出血量较多，患者术后恢复较慢[3]。单纯肝叶切除术出血量大，对机体损伤较为严重，同时深部结石和多发结石的清除率较低，术后残余结石风险较高，特别患者合并肝硬化后，其肝脏长期病变导致肝脏对凝血因子、凝血酶原、纤维蛋白的合成量下降，患者脾功能亢进和脾大等疾病改变对破坏血小板功能，会增加患者出血风险[6]。此外肝硬化对造成患者免疫功能下降，术后腹水、感染、出血等并发症风险大大提升，因此相比单纯的肝内外总管结石患者，合并肝硬化患者的手术难度更高。上世纪九十年代开始，腹部CT、磁共振等各种影像学技术的优化，能够在术前良好的对患者体内的结石位置、数量进行判断，也可以更加清楚的认知患者肝脏的变化，该类疾病的外科治疗也逐渐更多的选择微创技术。随着微创技术的不断发展，开腹加胆道镜手术在该类疾病的治疗中也有了广泛的应用，很长一段时间内胆道镜手术都是胆总管结石治疗的标准方法，但是该术式术后并发症风险较高，手术失败情况偏多，可能对患者造成伤害。腔镜技术也在随着医学水平的上升而不断发展，腹腔镜手术在胆总管结石的治疗中也有了越来越多的应用，有研究指出该术式对常规胆总管结石效果确切，安全性高，但是针对合并肝硬化患者的治疗效果尚需要探讨[7]。常规胆道探查术入路方式包括经胆囊管探查和切开探查，前者可避免发生T 管并发症，但是对了解结石数量、位置和大小有局限性。而腹腔镜微创技术的发展可以为胆道探查建立新的通路，在手术过程中进行纤维胆道镜、钬激光碎石技术治疗，尽可能一次性清除所有结石，同时若患者免疫力较差或对手术耐受性有限，无法坚持较长时间的手术，可在第一次手术后留置6 周T 管，再次进行胆道镜取石治疗，还可以进行多次取石治疗，但是医疗机构必须有胆道镜设备和合适的碎石设备。胆道镜技术能够给予术者直观的肝内外胆管视野，避免盲目取石，但是需要注意胆道镜弯度、胆管扩张程度等以提升手术成功率。而钬激光技术利用光纤维技术进行碎石处理，可获得良好的手术结果[8]。但是需要注意钬激光有较硬的光纤，可与胆道镜同时置入胆管中以简化操作过程，碎石时应持续加压送水避免视野模糊，对胆管壁造成损伤，且可以将碎石和小结石冲出，针对较大体积的结石必须先进行碎石处理后再取出，否则无法通过网篮将结石取出。此外脉冲宽度应该在350uS，而输出功率应介于10 到15W，该参数足以对各种胆管结石进行有效击碎，对清除结石效果确切。在胆总管切口的右侧放置一小块纱布便于收集和取出碎石，冲洗碎石的液体需要及时清除干净，统计吸出量和冲洗量，以此计算出患者机体液体吸收量，若吸收量较大可在手术过程中适量应用利尿剂，以减少患者的吸收量。在本次研究中观察组开展了腹腔镜手术加胆道镜取石术，能够保证做好结石相关情况探查，以保证结石清除彻底，避免合并症对手术疗效的不良影响，同时避免并发症。本次研究结果显示，观察组患者的围术期指标优于对照组，观察组一次结石清除率100.00%，对照组为97.50%，观察组复发率2.5%，对照组为5.00%，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组并发症发生率为5.00%，对照组为20.00%，差异有统计学意义（P＜0.05），两组结石清除效果和术后复发率无显著差异，但观察组并发症显著少于对照组，可见两种手术对结石的清除率无明显差异，均有良好的治疗效果，但是腹腔镜手术的安全性更理想。