周 政 刘有理 王光明 黄志刚 韩圆圆

宣城市人民医院消化内科(242000)

背景：多种引流方式可用于临床治疗胆管梗阻疾病，其中内镜下胆管引流术的应用逐渐增多。目的：比较内镜下不同胆管引流方式治疗胆管梗阻疾病的效果、并发症等。方法：选取2012年2月—2017年12月宣城市人民医院收治的75例行内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)治疗的胆管梗阻患者，分为鼻胆管引流组和胆管支架组，比较两组引流成功率、引流效果、并发症情况，并分析ERCP术后胆管再梗阻的原因。结果：治疗前，胆管支架组TBIL、DBIL水平显著高于鼻胆管引流组(P<0.01)。治疗后，两组引流成功率相比无明显差异，TBIL、DBIL水平较治疗前无明显差异。与治疗前相比，治疗后鼻胆管引流组ALT、AST、GGT显著降低(P<0.05)，AMS显著升高(P<0.05)；胆管支架组ALT、GGT、AMS均显著降低(P<0.05)。两组并发症发生率无明显差异。ERCP术后胆管再梗阻原因主要为胆泥或泥沙样结石、块状结石、肿瘤侵犯等。结论：鼻胆管引流和胆管支架引流均可改善患者肝功能，缓解胆管梗阻症状，两种方法的引流效果和并发症方面无明显差异。

胆管梗阻分为良性和恶性胆管梗阻，良性胆管梗阻常见原因包括胆管结石、胆管炎性狭窄，恶性胆管狭窄多由胆管和胰腺恶性肿瘤、壶腹部周围癌、胆管转移肿瘤等病变引起[1]。胆管梗阻可引起梗阻性黄疸，临床上通常表现为皮肤巩膜黄染、皮肤瘙痒感、肝损伤、消化不良等不适症状，如发生胆管系统感染，通常可引起腹部疼痛、发热、感染、败血症、休克等表现，甚至危及生命。目前有多种方法治疗胆管梗阻，一般外科手术方式包括胆管重建手术和经皮肝穿刺胆管引流术，可缓解胆管梗阻症状，但创伤较大、并发症多、患者恢复较慢。内镜下胆管引流术包括鼻胆管引流术、胆管塑料支架引流术、胆管金属支架引流术，具有微创、恢复快、符合生理胆管引流等临床特点[2]。本研究通过回顾性分析胆管梗阻患者行内镜下胆管引流的情况，并分析引流效果、引流成功率、并发症等，旨在为今后的临床工作提供更多的理论和实践指导。

对象与方法

一、研究对象

选取2012年2月—2017年12月宣城市人民医院收治的75例行内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)治疗的胆管梗阻患者。纳入标准：①所有病例经腹部超声和MRCP提示存在胆管梗阻疾病，检测碱性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰转肽酶(GGT)、总胆红素(TBIL)和直接胆红素(DBIL)提示胆管梗阻，胆总管扩张，怀疑胆管、胰腺疾病如胆管结石、胆管蛔虫、胆管癌、胰腺癌、肝癌等。②所有病例均签署ERCP下胆管引流术的知情同意书。③针对梗阻性黄疸需行鼻胆管引流或胆管支架引流的患者。排除标准：①存在严重的心肺脑血管疾病如心力衰竭、呼吸衰竭、休克、昏迷等，全身情况差，不能耐受ERCP下胆管引流术的患者；②有精神疾病不能配合者。③无明显梗阻性黄疸，单纯胆管结石行十二指肠乳头切开取石等治疗后置入鼻胆管的患者。

二、方法

1. 一般资料：收集患者的一般资料如性别、年龄，收集术前、术后临床实验室指标(ALT、AST、血常规、AMS、TBIL、DBIL)、并发症情况。统计鼻胆管引流和胆管支架引流的成功率、胆管梗阻病因。

2. 患者分组：根据患者的年龄和性别进行分层，采用分层抽样方法进行分组，分为鼻胆管引流组和胆管支架组。根据ERCP造影显示梗阻部位和病变性质决定引流方式：①对于胆管结石，行十二指肠乳头切开，网篮或球囊取石，取石后放置鼻胆引流管；②对于化脓性胆管炎，可先放置鼻胆管引流，待病情稳定后择期取石治疗；③对于胆管良性狭窄，可考虑胆管塑料支架置入术；④对于胆管恶性肿瘤，可考虑胆管塑料支架或金属支架置入术。

3. 并发症的诊断标准：ERCP术后并发症包括消化道出血、穿孔、胰腺炎、高淀粉酶血症、胆管炎、鼻胆管阻塞、支架阻塞[1,3]。高淀粉酶血症：ERCP术后24 h内血清AMS升高超过正常值上限3倍，但缺乏急性胰腺炎的临床表现如腹痛和腹部体征。ERCP术后胰腺炎：ERCP术后出现持续腹部疼痛或腹痛加重超过24 h，同时血清AMS升高超过正常值上限3倍。胆管炎：ERCP术后出现发热、腹痛、黄疸、血白细胞明显升高等临床表现，并除外吸入性肺炎等其他感染原因。穿孔：临床表现为ERCP术后持续上腹部疼痛，逐渐弥漫全腹部，查体可有腹部压痛、反跳痛，经X线或CT检查发现膈下游离气体(或气腹)，或腹腔出现消化道内容物。鼻胆管阻塞：ERCP术后留置鼻胆管未能引流出胆汁样物，经鼻胆管造影提示阻塞。胆管支架阻塞：ERCP放置支架术后出现腹痛、发热、黄疸等胆管梗阻症状，经ERCP证实胆管支架阻塞。

4. 随访：术后1个月随访复查肝功能指标。ERCP术后每3～6个月门诊随诊；不按时随诊的患者给予电话随访。如出现腹痛、黄疸、肝功能异常的患者，及时返院接受治疗。

三、统计学分析

结 果

一、一般资料

75例胆管梗阻患者中，男性38例，女性37例，年龄 28～86岁，平均64.21岁。鼻胆管引流组TBIL、DBIL显著低于胆管支架组(P<0.01)，两组其余指标相比无明显差异(P>0.05)(表1)。

二、胆管引流效果比较

40例鼻胆管引流组患者引流成功，胆管支架组为28例，两组引流成功率相比无明显差异(88.9%对93.3%，χ2=0.42，P=0.52)。

治疗后，鼻胆管引流组、胆管支架组TBIL、DBIL与治疗前相比均无明显差异(P>0.05)。与治疗前相比，治疗后鼻胆管引流组ALT、AST、GGT显著降低(P<0.05)，AMS显著升高(P<0.05)；而胆管支架组ALT、GGT、AMS均显著降低(P<0.05)(表2)。

三、并发症情况

两组患者ERCP术后均发生了并发症，鼻胆管引流组8例发生胆管炎，6例胰腺炎，2例出血，1例穿孔，1例阻塞；胆管支架组3例发生胆管炎，2例胰腺炎，1例出血，3例阻塞。两组并发症发生率相比无明显差异(χ2=4.06，P=0.40)。

四、ERCP术后胆管再梗阻情况

44例患者ERCP术后发生胆管再梗阻，其中胆泥或泥沙样结石27例，块状结石12例，肿瘤侵犯3例，胆管支架脱落、移位2例。

讨 论

良性胆管梗阻常见原因包括胆管结石、胆管炎性狭窄，恶性胆管梗阻通常是由恶性肿瘤引起，临床上明确诊断时多已属于晚期，超过80%的患者已失去了手术机会。内镜下胆管引流术、胆管支架置入术等治疗可在良恶性胆管狭窄手术前减轻黄疸或姑息性治疗中发挥作用[4-6]。

ERCP能清晰显示胆管梗阻的部位和原因，在ERCP基础上联合十二指肠乳头切开术、内镜下胆管金属支架引流术、内镜下胆管塑料支架引流术等方式治疗胆管梗阻和黄疸

表1 两组患者的一般资料比较

具有操作简单、并发症相对较少、患者痛苦轻、恢复较快等优点[7-10]；临床上对于不能耐受全身麻醉下行开腹胆总管切开取石、T管引流或难以耐受气腹、腹腔镜下进行胆总管切开取石的患者而言更有优势。

一项meta分析结果显示，恶性胆管梗阻患者经鼻胆管引流后，其并发症发生情况优于胆管支架引流[11]。本研究回顾性分析了75例胆管梗阻患者的临床资料特点，并分为鼻胆管引流组和胆管支架组，两组患者性别、年龄、梗阻病因、梗阻部位、黄疸天数、感染、胆源性胰腺炎方面相比均无明显差异。ERCP治疗前，胆管支架组患者TBIL、DBIL水平显著高于鼻胆管引流组。ERCP治疗后，两组TBIL、DBIL水平均呈下降的趋势，但差异无统计学意义。鼻胆管引流组ALT、AST、GGT均明显下降，而AMS明显升高；胆管支架组ALT、GGT、AMS均明显下降。这可能与胆管支架组胆管引流通畅性较好有关。

本研究中，鼻胆管引流组和胆管支架组的引流成功率均较高，分别为88.9%、93.3%，但鼻胆管引流组1例患者发生穿孔。本组并发症发生率为36.0%，发生率较高的原因可能为：①受到ERCP技术水平的限制，操作时间延长导致十二指肠乳头部位水肿，容易发生胆管炎和胰腺炎；②导丝插入胰管次数增多，容易并发胰腺炎；③难以把握十二指肠乳头括约肌切开的方向和深度，电凝时间和强度不够，容易发生胆管感染和切口出血，严重时可发生胆管和十二指肠穿孔；④术后胆汁引流不畅通可能与结石未取尽、鼻胆管位置过高、鼻胆管和胆管支架移位或脱落有关。尽管ERCP联合十二指肠乳头括约肌切开术、胆管引流术可引起严重的并发症，如穿孔、出血、急性化脓性胆管炎、急性胰腺炎等[12-13]，甚至有一定的死亡率，但只要熟练掌握操作技术，操作认真仔细，可降低并发症的发生率[14-16]。

表2 两组治疗前后实验室指标比较

*与同组治疗前比较，P<0.05

此外，本研究还发现，ERCP术后胆管再梗阻的原因中，以胆泥或泥沙样结石最多见，占36.0%，其余依次为块状结石(16.0%)、肿瘤侵犯(4.0%)、胆管支架脱落、移位(2.7%)。胆管结石和恶性胆管梗阻患者行ERCP胆管引流术时，需与家属沟通，告知有再发胆管阻塞的可能。其中胆管支架的脱落、移位发生率较低。因此，临床上对于胆管多发结石患者，其操作时间长，并发症较多，可放置胆管支架，择期再次取石。对于恶性胆管梗阻患者可考虑胆管支架引流方式，减轻患者的黄疸表现，缓解临床症状[17-19]。

综上所述，鼻胆管引流和胆管支架引流均可改善患者肝功能，缓解胆管梗阻症状，两者的引流效果和并发症方面无明显差异。未来需行更大规模的研究进一步探讨两种引流方式对胆管梗阻患者的效果。