吴家兴，杨振江，袁杰庆，韩雪松

（1.承德医学院承德,河北 承德；2.朝阳市中心医院，辽宁 朝阳）

0 引言

近年来，世界各地的恶性肿瘤的发病率逐年上升，尤其近十年，甲状腺癌发病率的增长已远远超过大多数恶性肿瘤，其增长率在女性患者中尤为明显[1]。在我国，甲状腺癌发病率已位居女性恶性肿瘤第5 位，近10 年发病率增幅近20%，其中乳头状癌的增长更为明显[2-3]。尽管大多数甲状腺乳头状癌发展迟缓，近似良性病程且预后良好，但也有较早转移至颈部淋巴结、甚至累及腺体外组织的情况，其中最为常见的是转移至中央区淋巴结（central lymph node）。目前，彩色多普勒超声以及超声引导下细针穿刺活检术等广泛用于甲状腺疾病的术前检查，但受检查设备、技术水平、解剖位置等因素的影响，术前检出颈部淋巴结转移的正确率仍不太理想[4]。淋巴结转移不但影响甲状腺癌TNM 分期，还会影响手术术式的选择，并增加术后肿瘤复发的风险。本研究主要通过回顾性分析106 例PTC（包括甲状腺微小乳头状癌，papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）患者的完整的临床病历资料，分析影响PTC 中央区淋巴结转移的危险因素，以期为甲状腺癌患者手术术式的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2018 年9 月至2019 年5 月期间，连续性收集106 例朝阳市中心医院收治的首次甲状腺乳头状癌手术患者完整的临床资料，包括性别、年龄、肿瘤最大直径、是否多病灶、肿瘤位置、肿瘤是否侵犯被膜及腺外组织、是否合并桥本氏甲状腺炎（Hashimoto’s Thyroiditis，HT）、术前TSH 水平等信息。

1.2 纳入排除标准

纳入标准：①既往无甲状腺手术史；②既往无恶性肿瘤及颈部放射史；③同意手术治疗，且术后病理诊断为PTC（包括PTMC）；④术前彩超、术后病理等病历资料完整。

排除标准：①合并除甲状腺外其他部位的恶性肿瘤；②术后病理诊断或合并其他病理类型的甲状腺癌。

1.3 手术方式

根据术中快速病理结果决定术式，若甲状腺单侧叶发现病灶，且病理结果回报为恶性，则行患侧腺叶、峡部切除术，并清扫患侧中央区淋巴结；若甲状腺两侧叶均为恶性，则行甲状腺全切除术，同时清除双侧中央区淋巴结；根据术前检查结果、术中探查及病理结果决定是否行颈侧区淋巴结清除术。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0 软件进行统计学分析，计量资料描述用均数± 标准差，计数资料描述采用率及构成比。采用卡方检验和Logistic 回归分析甲状腺乳头状癌中央区淋巴结转移的危险因素，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本资料

本研究106 例患者中，32 例（30.2%）为男性，74 例（69.8%）为女性；依据AJCC 第8 版TNM 分期指南，以年龄55 岁为界将患者分为两组，＜55 岁组有71 例（67.0%），≥55 岁组有35 例（33.0%），平均年龄（48.8±11.5）岁；37 例（34.9%）患者发生CLNM，69 例（65.1%）未见转移，见表1。

2.2 中央区淋巴结转移危险因素的单因素分析

研究结果表明，肿瘤直径、年龄、多灶性、包膜或腺外是否受侵犯、性别以及单病灶肿瘤位置与PTC 中央区淋巴结转移有关，其中，肿瘤直径越大、＜55 岁、男性、单病灶肿瘤位于下极、多病灶甚至累及双侧、包膜或腺外受侵犯者更容易发生中央区淋巴结转移（P＜0.05）；而是否合并HT、术前TSH 水平则差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表1 病人基本临床资料

表2 甲状腺乳头状癌中央区淋巴结转移的单因素分析

2.3 中央区淋巴结转移危险因素的多因素Logistic 回归分析

以中央区淋巴结是否转移为因变量，将肿瘤直径、年龄、性别、包膜或腺外是否受侵犯、多灶性纳入Logistic 回归模型，显示多灶性、肿瘤直径、年龄为甲状腺乳头状癌CLNM 的独立危险因素（P＜0.05），其他因素则差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 PTC 中央区淋巴结转移的多因素Logistic 回归分析

3 讨论

由于日益先进的检查手段及诊断技术的普及，PTC 发现率逐年增加[5]，其中CLNM 发生率已证实可高达30-60%，局部复发率亦达到20%[6]。然而目前临床上对于PTC 是否存在淋巴结转移的情况并不能做出十分准确的术前诊断，实际上，很多术前检查显示淋巴结阴性，即cN0 期患者术后回报淋巴结转移率仍可能高达30%左右[7-10]，这就引发了治疗过程中的争议。有专家表示，对于甲状腺乳头状癌的低危型患者，可进行观察随访，待肿瘤增长过大过快，或出现转移后再行手术治疗也为时不晚[11]。也有学者认为，应对甲状腺癌患者积极干预，在考虑患者心理状态、手术意愿、经济状况等诸多因素的同时，早期即可行手术治疗。所以对于PTC患者，尤其是PTMC 的患者来说，究竟是否需要手术、何时手术、术式选择等等问题都需要评估在内，临床医生既要严守恶性肿瘤早发现、早诊断、早治疗的原则，力争患者预后良好，不降低生活质量的同时，减少复发或转移，又要避免过度治疗、增加术中对甲状腺周边组织器官的损伤[12-13]。这就要求我们应在术前准确地评估患者CLNM 的危险度，有效地分辨影响其发生发展的“低危”或“高危”因素，根据不同患者的实际需要进行个体化治疗[14]。

以往报道中年龄、性别、肿瘤大小、多灶性、肿瘤位置、包膜侵犯、合并HT 等多种因素均被考虑为CLNM 的独立危险因素，但研究结果不尽相同[15-19]，本研究中仅多灶性、肿瘤直径、年龄为CLNM 的独立危险因素。Ito 等学者指出年龄是影响甲状腺癌发展、预后的重要因素之一，年轻者更易发生淋巴结转移[20]。之前研究中的年龄分组各不相同，一般以45 岁或55 岁为界，本研究根据AJCC 第8 版指南[21]，以55 岁为分界点，结果显示年龄与PTC患者中央区淋巴结转移有关，＜55 岁者相比＞55 岁者更易发生淋巴结转移。肿瘤发生发展过程中另一重要影响因素就是癌灶的直径大小，直径越大，发生淋巴结转移的可能性越高[22]。本研究对所有收集的PTC 病例（包括PTMC）进行统计分析，结果与以往研究相同，但因病例数量较少，未能得出较为确切的影响CLNM 的肿瘤直径的临界值大小。Xiang 等指出癌灶位于甲状腺中部更易发生CLNM[23]，也有学者研究表示位于上极的肿瘤发生CLNM 的可能性更低。我们认为，对于单病灶患者来说，肿瘤位于下极更需警惕CLNM 的发生。对于多发病灶、甚至侵犯双侧腺叶的患者来说，我们认为不需要单独考虑肿瘤位置的影响。一般来说，包膜及腺外侵犯是影响CLNM 的独立危险因素，这与之前的报道结果一致[24-25]，我们的结果中也显示包膜或腺外受侵犯者更容易发生CLNM，但多因素Logistic 回归分析却得出不同的结果，有待进一步分析研究。

总的来说，本研究仍存在一定的不足，例如样本量偏少，样本来源地域性较局限等等，导致最终的结果可能存在一定的偏差。本次结果显示，＜55 岁、男性、肿瘤直径越大、单病灶肿瘤位于下极、多病灶甚至累及双侧、包膜或腺外受侵犯者较其他患者更容易发生转移，其中多灶性、肿瘤直径、年龄为CLNM 的独立危险因素，对于存在以上高危因素的PTC 患者，可考虑行预防性中央区淋巴结切除术。