任笠，坤韩民

(贵州医科大学肝胆外科，贵州 贵阳)

0 引言

Oddi 括约肌功能障碍（SOD）构成功能性胃肠道疾病的临床范围的一部分[1]。SOD 可以发生在任何年龄，患者通常是中年妇女。临床上SOD 可在胆道疾病基础上发生，主要症状是上腹痛，这种上腹痛在数月或数年后易复发，只有在胆囊切除术后得到缓解。SOD 也可以在胆道完整的情况下发生，疼痛通常发生在上腹或右上腹，可能扩散到背部或肩部，发作性或持续性发作性发作，并可能致残并伴有恶心和呕吐。SOD 患者也可能出现胰腺型疼痛或复发性胰腺炎，食物或麻醉品可能会引起症状，而体格检查的特点是缺乏异常发现[2]。＜50%的患者存在实验室异常，包括肝脏生化测试，淀粉酶和脂肪酶的短暂升高，通常在疼痛发作期间出现[3]。一部分患者可能也有胆管树或胰管（PD）扩张。根据这些标准，SOD 可分为：（1）胆汁I 型，II 型和III 型；（2）胰腺I 型，II 型和III 型。胆道I 型SOD 的临床特征是疼痛，大多数肝脏生化指标升高以及胆总管（CBD）直径＞ 12 mm。II 型患者出现疼痛，且仅是先前提到的其他标准之一，而III 型患者仅患有复发性胆管型疼痛。胰腺型SOD 范围从患有胰腺型疼痛，血清淀粉酶或脂肪酶升高，PD 扩张＞ 5 mm 的患者（胰腺I 型）到患有胰腺型疼痛且无其他异常（胰腺III 型）的患者[4]。初步评估通常包括标准的血液检查（包括肝脏生化检查，淀粉酶和脂肪酶），影像学检查（例如经腹部超声（US）或计算机断层扫描（CT）扫描）和/或上消化道内窥镜检查，以排除其他情况。如果可能，应在疼痛发作期间进行血清酶研究。尽管异常肝生化检查的诊断敏感性和特异性相对较低，基于对24 例II 型胆道SOD 患者的回顾性分析发现内镜括约肌切开（EST）对治疗胆道SOD 有良好反应。胆道内镜括约肌切开术（EST）是内镜逆行胰胆管造影（ERCP）的基本程序，可用于治疗和缓解多种胆道和乳头状疾病[5]。由于在诊断中使用了磁共振胰胆管造影术和内窥镜超声检查，因此内窥镜逆行胰胆管造影术（ERCP）如今已成为各种胰胆管疾病的治疗方法。

1 内镜括约肌切开术后的长期结果

1.1 胆道I 型

经多篇文献[17、40、60]统计分析发现，I 型SOD 患者经EST 治疗后，约有85%的患者在EST 后出现症状改善（表1）。

表1 EST 后症状改善的I 型SOD 患者的百分比

1.2 胆道II 型

胆道II 型SOD，根据许多数据和非控制研究的结果，估计69%（范围：60-94）的胆道II 型SOD 患者经过长期EST 后症状改善（表2）。

表2 EST 后症状改善的II 型SOD 患者的百分比

1.3 胆道Ⅲ型

研究发现胆管III 型SOD 经 EST 术后结局差异很大。现有的研究，总共169 例III 型胆道SOD 患者，估计仅仅有37%（范围：8-62）在EST 后获得持续获益（表3）。因此，对于III 型胆道SOD患者，经EST 术后效果并不如Ⅰ型和Ⅱ型胆道SOD 患者经EST术后效果。

表3 EST 后症状改善的III 型SOD 患者的百分比

1.4 胰腺SOD

胰腺SOD 的研究比胆汁SOD 少，没有可控的数据，并且相对异质的研究包括了具有不同类型的胰腺SOD（但主要是II 型）的患者。总体而言，在五个非对照研究，包括总共109 例胰腺SOD，患者约69%经历了EST 后症状得到改善（见表4）。

表4 胰腺EST 后症状改善的胰腺SOD 患者百分比

2 结论

EST 对于Ⅰ型和Ⅱ型胆道SOD 患者来说治疗效果明显。但胆管III 型SOD 患者预后较差，可能存在的原因有多种。胰腺III型SOD 患者经ERCP 术后发生并发症（主要是胰腺炎）的风险最高。根据现有的结果数据，发现在患者ERCP 术后胰腺炎率III 型SOD 的10%，每一个病人谁最终会留无症状长期随访期间，两名患者在调查过程中会遇到并发症，而没有症状获益。

总之，SOD 的非侵入性诊断方法受到其低灵敏度和特异性的限制。在III 型胆道SOD 的病例中，目前的证据表明，只有少数具有高基础SOD 压力的患者在EST 后获得持续获益，并且并发症发生率较低。对胰腺SOD 的研究甚至更少，在异质性，非对照研究中报告的患者人数相对较少。显然需要进行进一步的前瞻性对照试验，以证实对疑似III 型胆道SOD 或胰腺SOD 的患者进行EST治疗的合理性。

总之，临床上不同类型的SOD 应使用不同的治疗方案，EST具有损伤小、安全、经济等特点，是目前较好的治疗手段，但应严格掌握EST 治疗指征，是保证手术效果的关键。对于针对SOD 的病因及发病机理进行准确的治疗，现在仍需要深入的临床及基础研究。