张文风

（长春中医药大学基础医学院，长春 130117）

过敏性鼻炎又称变态反应性鼻炎，简称变应性鼻炎（AR）[1]，在临床所见鼻炎中最为常见且难治愈。其发病率高达10%～20%[2]，且随环境污染而呈逐年升高趋势[3]。本病的临床表现以鼻塞、喷嚏、流涕、鼻痒及嗅觉功能障碍为主[4]，其中以打喷嚏为主要特征[5]。现代医学认为其与机体组胺的过度分泌、释放密切相关[6]。变应原在特应型个体鼻黏膜处激活黏附分子，使多种淋巴细胞向此处迁移，形成致敏状态，一旦再次接触变应原就会发生一系列组织反应，如容量血管扩张（鼻塞），感觉神经敏感性增强（连续性喷嚏），毛细血管通透性增高（黏膜水肿，嗅觉减退），副交感神经活性增高，腺体增生，分泌旺盛（鼻涕增多）[7]。临床主要以抗组胺药、抗胆碱类及类固醇等药物治疗[8]，但存在疗程长、易反复、整体疗效不理想等问题。仝小林教授治疗本病见解独到，现将其经验和诊疗思路介绍如下。

1 谨守病机，治病求本

鼻鼽又名“鼽嚏”“鼽水”[9]。中医将以突然或者反复发作的鼻塞、鼻痒、喷嚏频作、水样涕为主要临床特征的鼻炎病归属于“鼻鼽”范畴。“鼻鼽”一词首见于《黄帝内经》[10]。《灵枢》中详记“人之嚏者，何气使然？岐伯曰：阳气和利，满于心，出于鼻，故为嚏。”《素问玄机原病式》“鼽者鼻出清涕也”“嚏，鼻中作痒而气喷作于声也”。中医认为此病是因感受风寒病邪，头面经络壅塞所致[11]。仝小林教授认为除环境污染外，民众体质的改变也是导致近年来此病发病率远高于古代的重要原因。其病因主要有以下几方面：一是肺气虚弱。肺气久虚或气血运行不畅损伤了肾脏之阳气，肾阳虚必定会损伤脾阳，导致脾的运化功能减退而致脾肾阳虚，全身阳气虚弱，寒邪内生。鼻腔通于外界，受外寒侵害，故病长久不愈。二是脾胃受损。现代人往往进食不规律、不节制，最易引起脾胃受损，脾胃损伤则饮食水谷不能正常运化输布，聚而成湿，湿邪稽留体内，郁而化热，形成脾胃湿热。中医认为，脾胃属土，位于身体中央。鼻为脾胃之外候，位于面之中央，鼻归属于足阳明胃经，且足阳明胃经起于鼻，本经起穴迎香穴位于鼻翼旁，对鼻窍有直接作用，所以说脾胃与鼻关系密切，脾胃湿热阻于鼻窍则鼻炎发作。三是肝胆郁热。现代人生活压力大，容易情绪抑郁，尤其是是当情绪不佳“上火”之后，往往鼻炎发作。肝主疏泄，调畅情志，胆为中精之腑，其气上通于脑，肝胆之郁热可影响鼻窍之宣通。

此外，鼻炎初期的患者往往病同感冒。东北部地区室内温度高，因热而汗多者当表虚，最易受风寒侵袭，所以气候变化极易引起鼻炎发作。此类患者多因长期昼日工作在空调环境下，致使汗液当发不发，内热当透不透，肺气不得宣发，鼻窍不利，水液积聚故见鼻塞流清涕。同时每每吸入冷空气时即有风邪乘机袭入于内，风淫作祟故见鼻痒难忍，喷嚏时作。

2 辨证审因，注重黏膜

仝小林教授在临床检查中发现本病发作期鼻黏膜多为苍白、灰白或浅蓝色，或充血色红，因此提出了从黏膜表现来认识鼻鼽病，将其看作是辨证的一项重要内容[12]。仝小林将治疗鼻鼽和治疗感冒相比较，认为鼻鼽是由脏腑虚损不任风寒异气侵袭，其发病具有突发性和反复发作性，虽无全身症状，但具有鼻痒、喷嚏、鼻塞、鼻涕的特点，可见此病发病时的病理表现与伤风感冒多有相同之处，符合黏膜外感的理论。过敏性鼻炎的致病途径可以是病邪从呼吸道黏膜侵犯机体，发生鼻塞、喷嚏、流鼻涕等症状。呼吸道黏膜是人体与外界直接接触的黏膜，过敏性物质如花粉、尘螨、霉菌都会直接侵袭，气体交换时外界的风邪、寒邪也可直接侵犯呼吸道黏膜。呼吸道黏膜喜润恶燥，喜温恶寒，喜净恶尘，感受寒邪则见太阳表证，感受燥邪则见卫分病，粉尘停滞则症状不能止[13]。

3 辨证论治，标本兼顾

仝小林教诊治中注重辨证论治，强调标本兼顾，仝小林教授指出，本病治疗过程中首先应分清轻重缓急，先以中药外用缓解症状。中药外用包括滴鼻、嗅鼻、塞鼻、涂鼻，其中滴鼻法广泛运用在以鼻塞、不闻香臭为主要症状的疾病类型中，该法多选用芳香类中药，自拟通鼻窍方；嗅鼻法中除了用芳香类中药再酌加利水通经类中药，可有效缓解患者鼻流清涕的症状；塞鼻法可选用宣通鼻窍、温肺化饮药物，或酌加少量活血通络中药；涂鼻法通过中药干粉加入香油制成药膏，涂在鼻腔，药效更为持久。本病是以肺、脾、肾三脏虚衰为其根本，所以缓解期必然以补益肺、脾、肾为治疗原则，即使在发作前也不能一味舍本求末，应在清降肺热的同时顾护其根本[14]。

4 病案举例

4.1 病案1 患者，女，31 岁，阵发性流涕5 年，连续流涕10 d。患者5 年前因感冒后出现鼻痒、喷嚏，流鼻涕，每年入秋后发病，持续7～10 d 缓解，外用多种喷剂有所缓解（具体用药用量不详），今年上述症状加重，使用大剂量糖皮质激素和抗组胺类药物无明显改善，且持续加重。现喷嚏频频，鼻流清涕，量多不止，视诊其目红，唇白，形体瘦弱。患者自述头晕、乏力，纳差寐差，小便少，大便稀，月经经期正常、色淡量少，平素可见白带量多。舌淡红、苔薄白，脉沉细。中医诊断：鼻鼽，脾阳虚弱。治法：温阳健脾。方药：党参9 g，白术9 g，陈皮9 g，茯苓9 g，半夏9 g，薏苡仁9 g，炙甘草6 g，桔梗9 g，桂枝9 g，杏仁9 g，细辛2 g，辛夷9 g（包煎），白芷9 g，生姜3 片。每剂分3 次口服。5 剂后复诊，鼻涕量明显减少，鼻塞缓解，偶有喷嚏，大便渐成形，白带量减少。因患者出差服汤药不便，予参苓白术散成药口服，嘱清淡饮食，忌食生冷，注意保暖。避免在空调房间内久居。

按：慢性鼻炎可见之鼻涕分为清水样鼻涕、黄水鼻涕和黏涕[15]。鼻涕量多是因为此时人体的水液代谢出现异常不能正常运行而集聚于鼻窍，从鼻腔流出。流大量鼻涕的主要原因是脾阳受损[16]，现代人饮食不节，喜冷饮，致使脾胃受损，脾失其运化之职，导致水液代谢失常，出现清涕涓涓而下。另外，很多人由于长期工作在空调环境下，不仅阳气受损，而且汗液不能正常发出，也会引起鼻腔内水液积聚，鼻涕量多[17]。该患者平素嗜食生冷，脾阳受损，健运失职，清阳不升，鼻失滋养，以致流涕不止，治以温阳通窍、益气健脾，选用参苓白术散加减。方中党参补益脾气与肺气，茯苓渗泄水湿，白术健脾以制水，桂枝温脾以助运水，既有四君子益气健脾之功，又有五苓散利水渗湿之能[18]。半夏温肺化饮，陈皮行气化滞，杏仁疏利开通，桔梗宣肺利气，通调水道，薏苡仁甘淡渗利、利水不伤正。诸药同用使得积聚的水液得以化解。细辛、辛夷和白芷皆能辛散温通，芳香透达，宣通鼻窍，是治疗鼻鼽要药。白芷又能除去阳明经湿邪，能够燥湿止带治疗兼证。

4.2 病案2 患者，男，18 岁，鼻痒、喷嚏3 d。患者3 d 前因天气气温骤降出现鼻痒、喷嚏，现伴有鼻塞、目痒、咽哑，鼻涕量不多，恶风，自汗，面色萎白，乏力，心烦寐差，无发热，无身痛，无咳嗽。二便正常。舌淡红、苔薄白，脉沉弦。中医诊断：鼻鼽，肺气虚寒。治法：益气固表。方药：人参6 g（先煎），白术9 g，防风9 g，诃子9 g，墨旱莲9 g，徐长卿9 g，升麻6 g，葛根9 g，荆芥9 g，杏仁9 g，苍耳子6 g，辛夷9 g（包煎），生姜 3 片。每剂分3 次口服。5 剂后鼻痒、眼痒及咽哑未再出现，偶有喷嚏、鼻塞，并见失眠多梦。予上方中去墨旱莲、徐长卿，加桃仁、红花各9 g。

按：《黄帝内经》指出：“正气存内，邪不可干。”劳累为气虚的主要原因之一，如备考、加班、熬夜等过劳引起肺气虚弱。本案患者高三，准备高考期间十分辛苦劳累，日日熬夜到凌晨，体质虚弱，风寒异气乘虚而入，故出现鼻痒、喷嚏，并伴有鼻塞和目痒的症状。治法当以益气固表，选用玉屏风散加减[19]。方中人参补元气，防风善驱风，白术固里。臣以升麻、葛根升提中气，治其根本；荆芥助防风解表散风，生姜温肺以散寒，杏仁疏利开通，佐用苍耳子、辛夷善通鼻窍，以除鼻塞；墨旱莲与徐长卿，药理研究有免疫调节作用[20]，可作为脱敏所用；诃子既补肺气又利咽。复诊时仍有鼻塞并见寐差，给予桃仁、红花活血化瘀。

5 结语

仝小林根据长期临床实践将过敏性鼻炎的致病因素归纳为肺气虚弱、脾胃受损、肝胆郁热，并提出了鼻黏膜外感理论，为临床辨治过敏性鼻炎提供了新的思路。