董思思 刘洪亮 刘成海

患者，罗某，女，45岁，教师。因反复乏力10年余，加重1月，于2017年2月28日入院。患者于2007年开始出现乏力症状，2015年B超检查提示“肝纤维化、脾大”，予天晴甘平及中药治疗(具体方药不详)，2016年体检B超检查示“肝内见钙化灶，肝质地增粗欠匀，胆囊多发息肉；脾肿大(49×145 mm)”。2017年2月自觉乏力加重一月，遂来我院门诊，上腹部MRI增强提示“肝硬化伴再生结节、脾肿大、门脉高压伴侧枝形成、少量腹腔积液；胆囊窝积液”；自身抗体PCNA(+)，门诊以“不明原因肝硬化”收治入院。

入院症见乏力，无腹痛，无恶心呕吐，纳可，寐安，二便调，舌红，苔黄，脉弦。查体无明显异常。既往史：否认病毒性肝炎病史，否认血吸虫病区和其他疫区接触史，否认长期可疑用药史，否认其他内科病史，预防接种史不详；否认输血史；否认食物药物过敏史；否认长期或大量饮酒史；否认家族性遗传病史。

中医诊断：虚劳；西医诊断：肝硬化。入院后完善各项检查：肝组织病理活检提示肝细胞水肿变性、疏松化，散在点灶状坏死，部分肝细胞糖原核；汇管区轻度界面性炎；纤维组织增生，并向小叶内延伸，可见桥接纤维隔形成。免疫组化：CK7(+)、CK19(+)、CD34(+)、CD8(+)、HBsAg(-)、HBcAg(-)，特染：网状(+)、Masson(+)。慢性肝炎G2期，纤维化S3期(图1)；门静脉CTV提示门脉高压伴食管下段、胃底静脉曲张，肝硬化、脾肿大(图2)，诊断为疑似自身免疫性肝炎肝硬化，以抗炎、保肝、抗肝纤维化治疗半年，病情无明显改善。进一步检测血清铜蓝蛋白为2.81 mg/dL，ATP7B基因测序发现3个基因位点杂合突变(见表1)，眼科查K-F环(-)，根据肝豆状核变性诊断积分系统[1]：铜蓝蛋白 <0.1 g/L，2分；基因突变数2个，4分，合计6分，诊断为肝豆状核变性。并调整治疗方案，予“青霉胺”促进体内铜的排泄，起始剂量为250 mg/d，而后每周增加250 mg/d，直至1 500 mg/d，维持量1 000 mg/d，分3～4次餐前服用；“葡萄糖酸锌剂”减少铜吸收，350 mg/次(含元素锌50 mg/次)，3次/d口服，两者服药时间至少相隔2 h；并予间断给与谷胱甘肽片、美能片等保肝治疗，中药方以健脾益肾、活血行气，药用黄芪、太子参、生白术，茯苓、炒薏苡仁，麦冬、川石斛、女贞子、车前草、赤芍、鸡血藤、虎杖。并随症加减，纳差腹胀加以枳壳、苍术、法半夏等行气除痞；目涩口干加以野菊花、旱莲草、芦根等清热滋阴生津；二便不利加以瞿麦、龙胆草、大黄、芦荟等解毒通腑；牙龈出血加以炒栀子、黄芩、赤芍等清热止血；夜寐不安加以炙远志、百合养心安神。并间断“扶正化瘀胶囊”抗肝纤维化。治疗3月后乏力等症情缓解，血清铜蓝蛋白升高至3.2 mg/dL。

图1肝活检病理 HE染色：a.汇管区局灶界面炎，局部边界不齐；……