闫长宝,阎泰傑,张慧珏,袁宏伟

(1.天津中医药大学,天津300193;2.天津中医药大学第二附属医院,天津300150)

苓桂术甘汤出自《金匮要略》,由茯苓、桂枝、白术、甘草组成,具有温阳化饮、健脾利湿的功效,主治中阳不足之痰饮所致的胸胁支满、目眩心悸、短气而咳等病证。田芬兰教授从事中医工作多年,是第3、5批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,学验丰富,善用中药治疗内科疾病,尤其在治疗慢性心力衰竭方面有独到的见解。田芬兰教授认为气虚阳微、血瘀水停是慢性心力衰竭的主要致病因素,气虚主要责之于脾,脾虚则运化无权,升清无力,土不能制水,水液失调,继而结聚致病。因此,田芬兰教授强调从脾胃论治。笔者师从田芬兰教授,获益匪浅,现整理田芬兰教授运用苓桂术甘汤治疗慢性心力衰竭验案2则,介绍如下。

1 病因病机

慢性心力衰竭属于中医“喘证”“水肿”“心水”等范畴,肺、脾、肾的病变均能导致慢性心力衰竭的发生,总病机为本虚标实,本虚以心脾肾阳虚为主,标实以水湿、痰浊、血瘀为主[1]。《金匮要略·水气病脉证并治》载：“心下坚,大如盘,边如旋杯,水饮所作。”《素问·病机十九条》载：“诸湿肿满,皆属于脾。”说明痰饮与慢性心力衰竭密切相关,脾运化功能失调是导致水湿内生的根本所在,因此慢性心力衰竭与脾运化不足有密切关系。《伤寒明理论》曰：“气虚停饮,阳气内弱,心下空虚,正气内动而悸也。”阐述心气阳虚是慢性心力衰竭的致病因素,心气不足贯穿于该病始终[2]。心脾肾阳气不足,不能制化水液,水液输布失调,瘀血阻滞,水湿内停,发为实证。阳虚致阴盛,阴盛又加重阳虚,进而形成虚实夹杂的恶性循环,最终导致心力衰竭的发生。

2 病案举例

2.1 喘证 患者,女,71岁,2019年3月8日因“间断胸闷、心悸5年,加重伴活动后喘憋1周”就诊。患者5年前无明显诱因出现胸闷、心悸等症状,曾就诊于铁路医院,考虑“冠心病、房颤”,经系统治疗后症状好转出院。出院后患者间断口服丹参片等药物。近2年患者胸闷、心悸症状较前发作频繁,伴活动后喘憋,时有咳嗽咳痰,休息或服用利尿剂后症状缓解,但仍反复发作。近1周患者感寒后再次出现胸闷、心悸症状,伴喘憋,活动及夜间尤甚。查胸CT显示：两侧胸腔积液,右侧显著,心脏增大;心脏彩超显示：左心室舒张功能减弱,左心室壁心肌运动节段性异常,肺动脉高压,全心增大。刻下症：患者间断胸闷、心悸,伴喘憋,活动及平卧后加重,咳嗽咳痰,痰白黏,无头晕头痛,纳少,大便可,寐欠安,舌暗苔黄腻,脉沉细结代。中医诊断：喘证,证属脾肾阳虚,水凌心肺;治以温补脾肾,泻肺利水;方用苓桂术甘汤加减。处方：冬瓜皮30 g,枳壳12 g,茯苓20 g,干益母草16 g,防己10 g,太子参25 g,沉香6 g,泽泻14 g,猪苓20 g,桂枝8 g,白术16 g,山茱萸20 g,葶苈子16 g,炙甘草10 g。6剂,水煎服,每日1剂,早晚分服。6剂后,患者胸闷、心悸症状减轻,夜间可平卧,活动后仍有喘憋发作,气短显著,黄腻苔明显变薄,脉沉细结代。原方去太子参,加西洋参6 g,麦冬16 g,再予6剂。服药后患者症状较入院前明显好转。

按语：本案患者由脾肾阳虚、水饮凌心所致,阳虚水泛,水饮上扰,饮停心肺,发为喘证。本案病机为本虚标实,本虚为脾肾虚、阳虚,标实为痰饮互结,内迫脏腑。《素问·逆调论》曰：“夫不得卧,卧则喘者,是水气之客也。”指出阳气不足、水凌心肺是慢性心力衰竭出现喘证的主要原因。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》载：“病痰饮者,当以温药和之。心下有痰饮,胸胁支满,目眩,苓桂术甘汤主之。”本案所用方药以桂枝、炙甘草、防己、太子参固护正气,使补而不滞;冬瓜皮、干益母草利水消肿;桂枝温阳化气;泽泻、防己补益心脾、利尿,与白术、茯苓共同发挥益气健脾、利水消肿的功效。

2.2 水肿 患者,男,68岁,2019年4月5日主因“间断喘憋、水肿10余年,加重2周”就诊。患者10余年前无明显诱因出现喘憋、水肿,曾就诊于某医院心内科,诊断为冠心病、心功能不全。患者未行系统治疗,后间断口服药物(具体药物不详)治疗,症状未见明显改善。近2周患者劳累后喘憋、水肿症状加重,口服利尿药水肿减轻,喘憋、气短、心悸未改善,患者为求系统诊疗,就诊于我院门诊。刻下症：患者间断喘憋、气短、心悸,活动尤甚,少气懒言,偶咳少量稀痰,伴腹胀,乏力,双下肢水肿,纳寐差,小便可,大便溏软,舌淡胖齿痕,紫暗,苔薄白,脉细数无力。心电图显示：窦性心动过速,ST-T段缺血性改变;心脏彩超显示：主动脉硬化,心功能降低,左心室壁心肌运动欠协调,左室射血分数47%。中医诊断：水肿,证属心脾阳虚;治以益气温阳、活血利水;方用苓桂术甘汤加减治疗。处方：西洋参12 g,桂枝10 g,丹参16 g,干益母草16 g,防己30 g,白术14 g,冬瓜皮20 g,茯苓30 g,葶苈子12 g,枳壳12 g,炙甘草10 g。4剂,水煎服,每日1剂,早晚分服。服4剂后,患者喘憋、心悸症状明显减轻,小便量多,水肿渐消,纳可,活动后仍有气短、喘憋症状,舌脉无显著变化。再以前方加黄芪30 g,予7剂。上方服药2周后,患者水肿消退,活动后轻微喘促,症状较前明显缓解。继服8剂以巩固疗效。

按语：患者年过六旬,脾阳衰微,土不制水,水液停聚为痰为饮。脾为后天之本,气血生化之源,主运化津液,若脾气虚,则运血无力,不能濡养心脉,导致心气虚、心阳虚。另外,脾气虚弱,运化失司,痰饮积聚,上凌于心,困遏心阳,心脉不畅,发为心力衰竭。《金匮要略·水气病脉证》云：“水在心,心下坚筑、短气、恶心,不欲饮。”“水停心下,甚者则悸,微者短气。”根据痰饮停聚的部位不同,出现喘憋、心悸等症状。苓桂术甘汤具有挥温阳化饮、淡渗利水的功效,益母草、丹参活血化瘀,配合西洋参护卫正气,使气行则血行,冬瓜皮、葶苈子利水消肿。全方甘淡渗利,通阳化饮,是治疗饮停中焦的有效方剂。

3 小结

苓桂术甘汤出自《金匮要略·水气病脉证并治》,主治脾阳不足、水湿泛溢肌肤引起的痰饮、水肿、喘证。慢性心力衰竭临床表现为喘憋、水肿等症状。田芬兰教授认为慢性心力衰竭的始动因素为脾胃虚弱,强调从脾胃论治。心脾胃阳虚,不能制化水液,导致水液潴留体内,发为各种症状,这与苓桂术甘汤的主治病机一致,因此苓桂术甘汤是治疗慢性心力衰竭的有效方剂。本方重用茯苓为君,取其甘淡之性,甘能和中缓急,淡能渗湿利水,既能消除痰饮,又能平冲降逆,与桂枝合用,共同发挥温阳化气、利水平冲的作用;白术健脾燥湿,脾为生痰之源,与茯苓配伍,调治生痰之源以治本;甘草益气健脾,调和诸药。诸药合用,调补脾胃,温阳化气,使湿祛痰消,诸症自愈。

临床研究表明,苓桂术甘汤可显著改善心室重构及抑制心肌细胞的凋亡。HUANG等[3]发现苓桂术甘汤可抑制冠状动脉结扎复制的慢性心力衰竭大鼠心脏结构改变,改善血流动力学。龚明玉等[4]发现苓桂术甘汤可以通过调节Smad7蛋白和Smad3蛋白表达,抑制大鼠缺血再灌注损伤引起的心肌细胞凋亡。脾主运化水液,与之相应的是水通道蛋白(AQP-3),AQP-3具有特异性转运水分子的作用,可调节水液代谢。江月斐等[5]发现苓桂术甘汤可上调脾阳虚泄泻动物模型胃体、胃窦、回肠和结肠组织AQP-3表达。梁星[6]发现苓桂术甘汤可调节阿霉素肾病模型大鼠回肠腺AQP-1表达,认为苓桂术甘汤对胃肠道水通道蛋白有较强的调节作用。

苓桂术甘汤多用于治疗慢性心力衰竭、心源性水肿、支气管哮喘等,具有较好的疗效,体现了中医“异病同治”的思维,可为临床提供借鉴。