杨亚峰,王晓燕,孔令霞,张艳梅

(1.河南中医药大学,河南 郑州450046;2.河南中医药大学附属郑州市中医院,河南 郑州450007)

儿童咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma,CVA)是一种咳而不喘的哮喘,咳嗽为其唯一或主要表现,多在夜间、清晨或活动后出现刺激性干咳,遇感冒、冷空气、油烟、灰尘等因素诱发或加剧[1]。现代医学认为,CVA是肥大细胞、嗜酸性粒细胞等释放炎性介质,引发呼吸道黏膜水肿和平滑肌痉挛,导致呼吸道高反应,与哮喘的发病机制相似,治疗时多采用糖皮质激素、抗过敏药、支气管舒张剂、白三烯受体拮抗剂等,虽然可迅速缓解临床症状,但停药后易复发,病情迁延不愈,最终转变成典型哮喘。相关数据统计,大约有30%的CVA患儿最终将发展为典型哮喘[2]。在中医古籍中并无咳嗽变异性哮喘病名,多将其归属于“咳嗽”“风咳”“久咳”“哮咳”“呛咳”等范畴。

1 病因病机

1.1 咳嗽病因病机 《医学心悟》曰：“钟非叩不鸣,风寒暑湿燥火六淫之邪,若外击之则鸣;劳欲情志,饮食炙煿之火自内攻之则亦鸣。”咳嗽的发生不外乎是内外因交加的结果。“五脏六腑皆令人咳,非独肺也。”指出咳嗽的病位不仅在肺脏,与肝、脾、肾、心、大肠、小肠、膀胱等都有关联。不论是邪从外入,或自内而发,均可引起肺失宣肃,肺气上逆而咳。

1.2 CVA病因病机的认识 《金匮要略·脏腑经络先后病》载：“千般疢难,不越三条：一者,经络受邪,入脏腑,为内所因也;二者,四肢九窍,血脉相传,壅塞不通,为外皮肤所中也;三者,房室,金刃,虫兽所伤。以此详之,病由都尽。”CVA的病因也不越此3条。本文结合小儿的生理病理特点、中医古籍文献资料,提出从气、痰、瘀角度辨证分析。

《医源》云：“咳嗽之因,大要有三：一由气之滞而不宣;一由气之逆而不顺;一由气之虚而不固。”咳嗽的发生与气滞、气逆、气虚关系密切,为CVA从气论治提供了理论支持。

《证治类裁·痰饮》载：“痰则随气升降,遍身皆到,在肺则咳,在胃则呕,在心则悸,在头则眩,在背则冷,在胸则痞,在胁则胀,在肠则泻,在经络则肿,在四肢则为痹,变幻百端。”痰是咳嗽发生的物质基础,痰的表现形式包括有形之痰和无形之痰,常见肺系疾病由于肺宣肃失司,通调下降,使水液代谢功能下降,则津液凝滞,吐出之痰多为有形之痰。然CVA临床表现为干咳、少痰或无痰,多表现为无形之痰,是无形之痰遇感引触而凝滞,痰随气升,气因痰阻,痰气搏结,壅塞气道则发作。《小儿药证直诀·原序》云：“脏腑柔弱,易虚易实,易寒易热。”小儿脏腑娇嫩,肺常不足,肺气闭塞则生痰;寒邪犯肺,津液凝滞则生痰;燥邪伤肺,灼伤津液亦可生痰;脾常不足,脾主运化,为气血生化之源,脾气虚弱,脾失健运,阻滞气机,炼液为痰。

CVA病程日久,且易反复,经久不愈,病邪入络,乃成瘀,内有瘀血,阻碍气道,肺气不得升降,则咳嗽发生。瘀的表现形式复杂、多样,但不外乎无形瘀血和有形瘀血两类,任何一个疾病,日久必显瘀象,即“久病必瘀”。

2 治疗原则

2.1 咳嗽治疗原则 《慎斋遗书·咳嗽》载：“咳嗽不一,所因不同也。因于风,宜辛凉以散之,前胡、紫苏、防风、葛根之属。因于寒,宜辛温以发之,麻黄、羌活、细辛之属。因于湿,宜燥之,六君子汤,或半夏、桑皮之属,或二陈汤。因于火,宜清润之,麦冬、紫菀、花粉、元参之属。因于虚,宜补之,人参、黄芪之属,或保元、四君、六君。因于气逆,宜清而降之,杏仁、苏子、陈皮、百合之属。因于痰,实则疏之,虚则补之,水犯则温而敛之。盖肺属金,金受火烁,则煎熬津液而成痰,宜清其火,火息则痰消。寒则肺不下降,肺液壅而成痰,宜温其肾,水暖则肺金下降之令行而痰消。此治治咳之大略也。若夫神而明之,在乎辨脉证之寒热虚实也。”

2.2 CVA治疗原则 CVA不同于咳嗽和哮喘,在治疗时通过疏风、散寒、清热、润燥、补益、化痰、平喘等法论治,效果往往欠佳。本文从气、痰、瘀病机角度辨证论治,提出调气活血化痰之法。

(1)化痰之法,调气为要 《类证治裁· 痰饮》论痰为病：“随气升降,遍身皆到……在肺则咳,在胃则呕,在心则悸,在头则眩,在背则冷,在胸则痞,在胁则胀,在肠则泻,在经络则肿,在四肢则痹,变幻百端,昔人所谓怪症多属痰。”气机逆乱,出入失常,水液代谢紊乱,则会变生痰病。《素问·阴阳应象大论》曰“治病必求于本”,通过调理气机,使之顺畅,则痰无以生,咳嗽自止。正如古人所云：“怪病多由痰作祟,治痰无需只祛痰,贵在治气以为要,气顺则津液自行,绝其源泉痰即消。”“善治痰者,不治痰而先治气。”治痰调气时可依据气的升降出入选方用药,辨证采用升提、顺降、补气、行气等法以化痰止咳。通过宣发肺气,使气行津布,痰无以形,可用药物有麻黄、桔梗、柴胡、防风、升麻等。通过清肃肺气以止咳平喘,常用药物有紫苏子、半夏、苦杏仁、前胡、旋覆花、代赭石、沉香等。小儿肺脾肾常虚,治疗时常采用补肺气、健脾气、固肾气等治法,以绝生痰之机,治疗药物可选择党参、黄芪、茯苓、白术、干姜、附子、肉桂等。行气之法可使津布、液化,痰无生源而消于无形,常用药物有枳壳、枳实、厚朴、青皮、陈皮、瓜蒌、腹皮等。

(2)血活则痰化,痰化则瘀消 《血证论》指出：“须知痰水之壅,由瘀血使然,但祛瘀则痰水自消。”关幼波老先生亦指出“治痰必活血,血活则痰化;治血(瘀)必治痰,痰化血易行”。临床治疗CVA化痰时可酌加活血化瘀之品,瘀轻时可选川芎、郁金、降香等药,瘀重可加桃仁、红花、当归、丹参、刘寄奴等,甚者可加土鳖虫、三棱、莪术等破血逐瘀之品。祛瘀时可辨证配伍化痰药,偏寒时加苦杏仁、紫苏子、芥子、莱菔子、干姜、旋覆花等以温化寒痰;偏热时可选用浙贝母、竹茹、桑白皮、葶苈子、鱼腥草、瓜蒌、枇杷叶、黄芩以清化热痰;痰湿时可选用半夏、陈皮、茯苓、桔梗、枳壳以燥湿化痰;顽痰不化时可选用皂荚、礞石、瓦楞子、海浮石、海蛤壳等以涤除顽痰。

(3)调气不离活血,血活则气顺 《医学真传》载：“人之一身,皆气血之所循行,气非血不和,血非气不运,故曰：气主煦之,血主濡之。”气与血关系密切,气能生血、行血、摄血,血能载气、养气。《素问·调经论》曰：“五脏之道皆出于经隧,以行血气,血气不和,百病乃变化而生。”治疗时通过补气、行气以活血,血行气得以行,气血运行则人身无疾。正如《素问·至真要大论》曰：“疏其血气,令其调达而致和平。”CVA患者大多病程日久,久病入络,阻滞气血运行,治疗时可加活血化瘀之品,清·傅山指出“久病不用活血化瘀,何除年深坚固之沉疾,破日久闭结之瘀滞”,可选择活血通络之品,如地龙、僵蚕、全蝎、蜈蚣、川芎、桃仁、当归等。

3 从气、痰、瘀论治CVA的临床应用

杜怀棠教授认为壅滞之气、痰浊、瘀血为咳嗽的主要病机,治疗以调气活血化痰为重要法则[3]。黄甡教授认为CVA可从气机不畅、内有暗瘀的角度辨证,采用大柴胡汤合桂枝茯苓丸加减治疗[4]。吉训超教授论治CVA发作期以平冲降逆、温肺化饮为主,自拟温肺降逆汤加减治疗;恢复期当以健脾益气为主,兼清解余邪,常以土茯苓方加减治疗[5]。刘贵颖教授认为“凡病宜通”,气以通为补,血以和为补,动则邪气外出,静则邪气内伏不得散,善用辛味药以疏通肺络气机,酌加虫类药使血活气动,外邪随之而出[6]。刘建秋教授认为CVA患者存在肝气郁结、肝火犯肺的病机特点,应采用顺气降逆、疏肝理肺之法,采用柴胡疏肝散为基础方随症加减[7]。徐荣谦教授认为“风痰瘀互结致咳”是CVA的基本病理机制,治疗以祛风活血、化痰止咳为主,采用加味芎蝎散治疗[8]。张骠认为CVA的治疗法则应围绕相关脏腑气机升降特点,遣方用药方面则应掌握药物升降浮沉的规律及特点,根据祛风化痰、清气降逆的基本治法,拟定黄龙合剂加减[9]。沈毅韵等[10]采用疏肝平喘方治疗CVA以宣肺平喘、疏肝理气、活血祛瘀,可明显改善中医证候总积分。

4 讨论

综上所述,气、痰、瘀既是CVA的病理产物,又是致病因素。痰可生瘀,瘀可致痰,气机不畅可使该病反复发作,进而加重痰瘀,痰瘀互结又可导致气机阻滞,三者互化互生,互为因果,造成恶性循环,成为CVA持续存在的重要病理因素。所以在治疗过程中,调气活血化痰之法应贯穿始终。