王淑敏,陈文霞,周莎莎,张玉丹

(1.河南中医药大学,河南 郑州450046;2.河南中医药大学第一附属医院,河南 郑州450000)

上气道咳嗽综合征(upper airway cough syndrome,UACS)是由鼻部疾病引起分泌物倒流至鼻后和咽喉等部位,直接或间接刺激咳嗽感受器,导致以咳嗽为主要表现,或伴相应的鼻部症状和体征的一组临床综合征[1]。最新流调学研究表明,该病在我国儿童慢性湿性咳嗽病因构成比中达39.73%,是1岁以上儿童慢性湿性咳嗽的首要病因[2]。然而,UACS所致儿童慢性咳嗽的诊断缺乏特异性,部分儿童慢性咳嗽属于隐匿性UACS,若治疗方法不当,则使病情反复、缠绵难愈[3]。

陈文霞教授是河南中医药大学第一附属医院儿科重症医学科主任,师从名老中医丁樱教授,从事临床工作20余年,勤于治学,学验俱丰,师古而不泥古。笔者有幸跟师侍诊,见治病之手言,对陈文霞教授治疗上气道咳嗽综合征临证经验有所感悟。现从病因病机、治则方药及验案举例3个方面介绍陈文霞教授治疗上气道咳嗽综合征的经验。

1 病因病机

中医并无对该病的明确病名,依据咳嗽、咳痰、流涕、打鼾等临床症状,多将该病归于“久咳”“久嗽”“鼻窒”“鼻渊”“鼻鼽”“喉痹”等范畴。对于本病的病因病机目前尚无统一认识。《素问·五脏别论》载：“五气入鼻,藏于心肺,心肺有病,而鼻为之不利也。”《脉因证治》载：“有寒有热,寒邪伤于皮毛,气不利而壅塞。热壅清通,气不宣通。”《辨证录》载：“夫肺窍通于鼻,肺受风寒之邪,而鼻窍不通者,阻隔肺金之气也。”提示肺与鼻的相互作用。现代医学研究指出,鼻、咽喉、气道、肺共同组成人体的呼吸系统,四者生理结构相互关联,病理变化也相互影响,故陈文霞教授认为UACS病位主要在鼻、咽喉、肺,病因病机多从风、火、痰论之[4]。

1.1 从“风”言 陈文霞教授论“风”有二,其一为传统“风”,即《素问·风论》所载“风者百病之长也,至其变化乃为他病也”,风为百病之始,其性轻扬、善行数变;其二为现代“风”,指外界的雾霾、粉尘、毛屑、花粉等致敏物质侵袭机体,诱发鼻塞、喷嚏、流涕、眼痒、流泪、风团、瘙痒等具有风邪特点的证候[5]。小儿五脏成而未全,全而未壮,易虚易实,易寒易热,易感外邪而致病。风淫为首,夹寒夹热,侵袭肺表,肺气不利,宣肃失职,则鼻不利,故鼻塞、流涕,兼见咳嗽,多为隐匿性UACS,临证多不能“既病防变”,要重视早期鼻病的护理,以防进一步发展为以“痰”为主的反复咳嗽、咳痰症状。

1.2 从“痰”言 陈文霞教授从“痰”论有三。一为闻之有声的痰液,《灵枢·九针论》载“肺者,五脏六腑之盖也”,《笔花医镜·脏腑证治》言“肺主气……其性娇嫩”,《灵枢·六节藏象论》载“肺者,气之本”,肺居高位,性娇嫩,主气司呼吸,故易感外邪,气机失调,津液不布,生饮生痰,而致咳嗽。二为异形之痰的涕,《素问·宣明五气》载“五脏化液……肺为涕”,痰涕同属败津腐液,即“痰涕同源”,望诊可见咽后壁痰涕黏附及淋巴滤泡增生,涕液倒流至咽喉而诱发咳嗽,体位变化时咳嗽加重。三为无形之痰,望诊见患儿目下、鼻翼旁发灰,喜清嗓,口唇微张,问诊多有胸闷、异物感,入睡时翻滚踢被,眠时趴卧、打鼾等,陈文霞教授遵诸般怪象从痰论治,从无形之痰阻滞气机、影响脏腑功能论之。

1.3 从“火”言 《宣明论方·小儿门》言“大概小儿病在纯阳,热多而冷少也”,《幼科要略》载“襁褓小儿,体属纯阳,所患热病最多”,《医学源流论》亦载“概小儿纯阳之体,最宜清凉”。陈文霞教授认为风痰恋肺,久而不解,遇小儿“阳常有余,阴常不足”之体,湿痰化热痰,热盛气津耗伤,多见黏痰量少、咳出困难、急躁易怒等,而肺与大肠相表里,故又发大便干、腹痛等症,更有甚者,气虚血滞而致脉络瘀阻,痰瘀互结,则见腺样体肥大、打鼾等表现。

2 治法方药

陈文霞教授认为咳嗽起于鼻,发于肺,而不止于肺,治疗时提出治肺不止于肺,肺鼻同治,重在治鼻,临床验证方药如下。

2.1 桂枝汤加减 桂枝汤证起于感冒或不感冒,感冒则太阳中风,不感冒者则营卫失和;心肺之气通于鼻,心主血属营,肺主气属卫,心肺有病,鼻则不利。心有病则营血瘀滞,肺有病则腠理闭塞,营卫病则鼻塞、喷嚏、清涕等,故治疗在于滋阴与和阳。桂枝汤多用于隐匿性UACS,早期咳嗽不甚明显,以鼻部症状为主。鼻塞加细辛,清涕加辛夷、苍耳子,鼻痒加蝉蜕、僵蚕,反复发作加防风、荆芥,头痛加川芎,皮疹加地肤子、徐长卿、白鲜皮。

2.2 小柴胡汤或龙胆泻肝汤加减 鼻渊证有太阳、督脉之火,上连于脑,则津津不已,又称脑漏。胆热移于脑,则浊涕不止。肝胆湿热上熏,或督脉之火高移,皆可致脑病。胆在经属少阳,邪从少阳出,小柴胡汤主之。但少阳达表辽远,内逼三阴,则汗之亡阳、亡阴,下之伤胃,故升发少阳解郁,方选龙胆泻肝汤。“木郁达之”“火郁发之”,柴胡清肝胆之火,解少阳之郁,黄芩、栀子清泻肝胆之火;肝为多血之脏,邪热熏蒸,酿生肝胆湿热,木通、泽泻、车前子清热利湿;当归养血充髓;桃仁、丝瓜络活血通络;黄浊涕多不易清除者,加皂角刺、鱼腥草、薏苡仁、败酱草透脓;黄芪补气扶正;甘草调和诸药。头昏、头痛,加川芎、天麻、夏枯草养血平肝;鼻出血则为木火刑金或热血妄行,血随气发于鼻,加白茅根、桑白皮、藕节炭清热凉血止血;桑叶、荷叶、侧柏叶升清阳而降浊阴。

2.3 桑菊饮加减 太阴风温但咳,身热不甚,微咳者,以辛凉轻剂,桑菊饮主之。久咳入络,易兼瘀血,加蝉蜕、僵蚕,取走肝经、入络搜风之功,祛痰化瘀,活血通络;若兼清嗓子、咽喉如有异物梗阻感,加射干、木蝴蝶利咽祛痰;兼见大便困难,质干、腹痛时发时止,加厚朴、枳壳行气通便,延胡索、香附平肝木之气。

2.4 消瘰丸方加减 陈文霞教授认为,久咳兼腺样体肥大,不单属痰热郁结,更兼血瘀,选用消瘰丸加减治疗。原方中浙贝母、玄参、牡蛎清热化痰、软坚散结;久病兼瘀,瘀血入络,加赤芍、夏枯草清肝火、凉血活血散瘀;僵蚕、蝉蜕搜风走络,助赤芍通络化瘀散结;甘草调和诸药。诸药共用,共奏化痰散结、活血化瘀之效。

3 验案举例

患儿,女,6岁,2018年4月6日就诊。主诉：间断打鼾半年余,咳嗽1个月余。半年前患儿出现间断打鼾症状,家长未予重视。1个月前受凉后出现咳嗽,咳痰,鼻塞、流清涕,于当地门诊就诊,予头孢、易坦静口服效不佳。现仍咳嗽,晨起、夜间明显,喉间有痰,黄涕,无发热,纳眠一般,大便干结,性情急躁,舌苔黄厚腻,脉滑数。查体：神志清,精神可,鼻翼外翻,齿列不齐,唇厚,咽红,咽后壁可见黏性分泌物,扁桃体Ⅱ度肿大,心肺听诊未见明显异常,腹平软,肝脾未触及,双肾无压痛、叩击痛,神经系统检查无异常。鼻咽部DR显示：腺样体肥大。西医诊断：上气道咳嗽综合征。中医诊断：咳嗽(痰热壅肺)。治宜清肺化痰、宣肺止咳,方选桑菊饮加减。药物组成：桑叶10 g,菊花6 g,苦杏仁6 g,连翘12 g,甘草片3 g,芦根15 g,丝瓜络10 g,蝉蜕10 g,僵蚕6 g,紫菀10 g,黄芩片10 g,枇杷叶6 g,槟榔10 g,莱菔子10 g,5剂。同时联合鼻腔冲洗。二诊：咳嗽、咳痰、大便干等症状明显好转,仍有打鼾,偶有头痛。治宜化痰散结、行气化瘀,方选消瘰丸加减。药物组成：玄参10 g,煅牡蛎30 g(先煎),浙贝母10 g,瓜蒌10 g,夏枯草10 g,赤芍10 g,皂角刺6 g,山慈菇10 g,苍耳子10 g,辛夷6 g(包煎),川芎10 g,甘草片6 g,14剂。三诊：症状明显缓解,打鼾、鼻塞症状明显缓解,头痛消失。原方去川芎,继服10剂。四诊：患儿偶有打鼾症状,性情较前温和,继予上方10剂,随访1个月未见复发。

按语：陈文霞教授辨该病病因病机多从风、火、痰论之,认为不单以某一病因发病,且有症状缓急之分。本案患儿为三者夹杂而致病,首诊以咳嗽、打鼾并见,咳嗽为急,故急则治其标,治宜清肺化痰、宣肺止咳,方选桑菊饮加减,联合外治鼻腔冲洗,内治与外治并重,祛痰止咳为主,加槟榔、莱菔子行气导滞等。二诊时咳嗽明显缓解,缓则治其本,以化痰散结、行气化瘀为治则,治其打鼾之症,方选消瘰丸加减,兼见头痛加川芎。2周后诉打鼾好转,头痛消失,效不更方,去川芎,继服10剂。故临证把握缓急、标本分时治之,是治疗该病的关键。

4 小结

陈文霞教授在临床诊疗过程中发现,上气道咳嗽综合征患儿的临床表现并不单纯以咳嗽为主,且部分患儿早期单以鼻部症状为表现,鼻炎、鼻窦炎在该病中占显著位置。早期关注鼻部问题,积极有效控制鼻部症状至关重要。陈文霞教授指出“肺鼻同治,重在治鼻”,体现其对该病的独特见解,值得临床进一步探讨。