田光芳 张渊智 余玉红

功能性胃肠病(functional gastrointestinal disorders FGIDs) 指的是慢性或反复发作的胃肠道症状,而无法用器质性、系统性或代谢性疾病等来解释的一类消化系统疾病［1］。FGIDs种类众多,根据2016年罗马Ⅳ标准,共包括6 大类,33 种疾病［2］。随着近年来对FGIDs 研究的深入,人们关注到FGIDs 中存在多种症状的重叠,尤其在发病率较高的FD 和IBS 和之间的重叠［3］,其中IBS 和FD 的重叠几率＞50%［4,5］。

FD 重叠IBS-D 的发病机制目前尚未完全明确,脑肠轴互动异常［6］、内脏感觉异常［7］、幽门螺旋杆菌感染［8］、肠道菌群失调［9］、社会心理因素［10］、胃对食物的舒张功能不足等均可能导致该疾病发生,从而出现相应临床表现。单纯西医治疗存在有效率低、复发率高、治疗时间长、费用高、不良反应难以耐受等问题。中医治疗该病具有一定优势,且加减灵活,可随证加减,临床疗效肯定。作者在临床应用生姜泻心汤治疗FD 重叠IBS-D 疗效显著,特将临床应用体会总结如下。

1 病例资料

患者,女,69岁,主诉“间断腹胀伴腹泻3年”,3年前无明显诱因出现全腹胀痛、嗳气、早饱、腹泻,大便4～5 次/d,不成形,肛门排气较多,肠鸣如雷,每因饮食不节或情绪紧张即出现腹泻,便后腹痛稍缓解,伴有失眠,纳差,本院门诊完善胃镜提示：慢性非萎缩性胃炎,肠镜未见明显异常,13C 呼气试验阳性,诊断为“功能性胃肠病,幽门螺杆菌(Hp)感染”,西医给予根除Hp,促进胃动力,调节肠道菌群,止泻,氟哌噻吨美利曲辛片(商品名：黛力新)口服抗焦虑,曲美布汀改善胃肠功能等治疗,患者上述症状改善不明显,且反复发作,严重影响患者生活质量,特来住院,寻求系统治疗。入院症见：腹胀、嗳气、早饱、腹泻,大便4～5 次/d,不成形,肛门排气较多,肠鸣如雷,失眠多梦,纳差。既往有高血压病2 级,腰椎间盘突出症,余病史及个人史无特殊。入院后完善血常规、肝功、肾功、甲功五项、血沉、全腹部磁共振成像(MRI)、电子胃镜及电子肠镜等均未见明显异常,西医诊断考虑FD 重叠IBS-D。恰逢中南大学湘雅二院张晓梅主任来本科教学查房,给予双歧四联活菌片、曲美布汀、黛力新、复方谷氨酰胺等,建议患者口服上述药物3 个月,黛力新逐渐减量至停药。患者口服1 周后症状改善不明显,建议患者尝试口服中药汤剂治疗,时患者舌淡红,边有齿痕,苔薄黄,脉弦滑,辨证为脾胃不和,寒热错杂,水饮内停,方用生姜泻心汤加减：生姜20 g、姜半夏15 g、黄连6 g、黄芩6 g、干姜15 g、炙甘草10 g、党参20 g、炙黄芪20 g、大枣10 g、紫苏梗10 g、炒枣仁15 g。共3 剂,水煎200 ml,早、晚分服。

服用上方1 剂后,腹胀及嗳气即大减,肠鸣如雷消失,服完3 剂后患者食欲改善,大便2 次/d,成形,仍有多梦易醒,舌淡红,边有齿痕,舌苔中部薄黄,脉弦滑,上方炒枣仁改为30 g,加用柏子仁30 g,百合15 g,14 剂,水煎服。服后,患者诸证消失,随访6 个月未复发。

2 讨论

《素问·阴阳应象大论》有云：“清气在下,则生飧泄；浊气在上,则生胀”,本案患者为饮食不节,情志不调,药食所伤,日久脾胃虚弱,胃失和降,浊气归于上,故见腹胀、嗳气、早饱、纳差；脾虚不能升清,水液运化食失常,水饮内停于肠间,故肠鸣如雷,腹泻；“食气入胃,浊气归心”,“胃不和,则卧不安”故见失眠多梦；舌淡红,边有齿痕,舌苔中部薄黄,脉弦滑,均为脾胃虚弱,寒热错杂,水饮内停之象。“胃中不和,心下痞硬,干噫食臭,胁下有水气,腹中雷鸣下利者,生姜泻心汤主之”,故用生姜泻心汤加减,和胃降逆,散水消痞。

该病案患者西医诊断为FD 重叠IBS-D,该病西医治疗方面至今没有一套特定有效的方案,主要还是以经验性对症治疗为主,主要治疗措施主要包括：一般生活指导,促胃肠动力,根除Hp 感染,抑酸,调节肠道菌群,抗焦虑抑郁等［11］。目前临床上尚无某一种特定药物可以单独治疗该疾病,临床上常常是多种药物联合应用治疗该疾病。西医治疗该病存在治疗时间长、费用高、不良反应多、有效率低等问题,而中医治疗功能性胃肠病,可随症加减,临床效果显著。

祖国医学中无FD 重叠IBS-D 这一病名,根据其临床症状可将其归于中医学“痞满”、“胃脘痛”、“嘈杂”、“嗳气”、“呕吐”、“腹泻”等范畴［12］。FD 重叠IBS-D病因病机大多为外感六淫,损伤脾胃,脾气亏虚,脾不升清,胃失和降；情志失调,肝气郁滞,横逆犯胃或肝气乘脾,致使木郁土壅或木旺乘土；饮食失常,食滞脾胃,饮食不化,脾胃不能泌别清浊等。

FD 重叠IBS-D 在古代著作中有类似的记载,《灵枢》中记载:“胃中寒,肠中热,则胀而且泄,胃中热,肠中寒,则疾饥,小腹痛胀”。生姜泻心汤出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治法》,原文：“伤寒汗出,解之后,胃中不和,心下痞硬,干噫食臭,胁下有水气,腹中雷鸣下利者,生姜泻心汤主之。” 吕震名《伤寒寻源》曰：“按伤寒成痞,多因误下。此则不因误下而成痞,皆因胃中不和。太阳未尽之余邪,入而与内饮相搏结,阳邪居胃之上口,故心下痞硬,干噫食臭,水邪居胃之下口,故胁下有水气,而腹中雷鸣下利,故君以生姜,两擅散邪逐饮之用。而热之格于上者,用芩连之苦以泻之,寒之格于下者,用干姜半夏之温以泻之,复以人参甘草大枣和养胃气,使邪不能犯正而痞自解。以痞在心下,故方以泻心名,此寒热错杂之邪,故以寒热错杂之药治之。而一一对证,制方之义精矣。”素体脾胃虚弱或脾胃失和的患者,感受外邪后,脾胃气机被寒邪冰伏凝滞,经辛温发散药物治疗后,表邪虽解,但脾胃功能尚未恢复,气机升降不利,则心下痞硬,胃内腐熟的食物不能随胃气和降,则干噫食臭,脾运失常,水湿停聚于胁下、肠间,故腹中雷鸣、下利。方中重用生姜温散水气,半夏、干姜辛温散结消痞,黄连、黄芩苦寒以泻胃中余热,党参、炙甘草、红枣甘温补中益气,共奏和胃降逆,散结消痞之功。临床上用于有腹泻表现的IBS合并FD 的治疗时,尚应有如下的加减：腹胀不适明显者,加枳壳、大腹皮、厚朴等；腹痛明显者,加用延胡索,白芍等；嗳气频作者,加半夏、旋覆花、沉香等；纳呆明显者,加焦三仙、神曲、莱菔子等；五更泻者,加补骨脂、肉桂等；完谷不化者,加用党参,茯苓,麸炒白术等。

从现代医学角度看,生姜泻心汤证为胃肠功能紊乱的表现,既有胃排空障碍,又有肠蠕动过快的症状,与现代医学FD 重叠IBS-D 症状相似。现代药理及动物实验研究表明FD 重叠IBS-D 发病机制与神经、内分泌等多因素有关,涉及到多种激素和多肽类物质的共同参与。对于FD 重叠IBS-D 的治疗,现代医学全面治疗难度较大,原因在于促进胃肠排空,腹胀、恶心等消化不良等症状虽然可得到改善,但可能加重腹泻,抑制肠蠕动虽然可以达到止泻的目的,但上腹胀、恶心等症状则可能加剧,而单一予“神经阻滞剂”等药物,如三环类、5 羟色胺再摄取抑制剂、苯二氮类等,心烦、焦虑、郁闷、失眠等症状可明显缓解,在一定程度上可能调节胃肠功能,但对IBS 所致的肠鸣、腹泻等作用较弱。而对于胃肠蠕动具有双向调节作用的西药,如曲美布汀等药物,作用相对较弱,且长时间的用药可能会使患者产生耐药性从而得不到预期的效果,因此,迫切的需要一种新的联合方式来治疗FD 重叠IBS-D。而动物试验证实生姜泻心汤在双向调节胃肠动力方面、脑肠轴调节方面［13］、促进肠黏膜细胞的增殖及降低内脏敏感性等［14］方面具有显著的效果。药理研究证实,生姜具有保护胃黏膜、兴奋胃肠道平滑肌作用；甘草有类激素样作用,能保护胃肠黏膜；半夏为中枢性镇静止呕药,能抑制胃肠逆蠕动；黄芩、黄连可调整胃肠的异常运动,抑制自主神经功能亢进；甘草与白芍配伍可以缓解胃肠痉挛,人参具有调节中枢神经系统功能,增强免疫功能,抗抑郁等作用,这些从侧面说明生姜泻心汤治疗FD 重叠IBS-D 具有科学依据。

《伤寒论》中方名冠以“泻心汤”者有五：大黄黄连泻心汤、附子泻心汤、半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤。五泻心汤其主证均有“心下痞”,区别在于：大黄黄连泻心汤证由无形邪热结于心下(胃脘部),气窒不通而成,“中焦乃阴阳气机升降之要道”,热邪阻滞,则气机痞塞,故用大黄黄连泻心汤以泄热消痞,且该方不必煎煮,以沸水浸泡片刻,绞汁去渣,即服,取其气之轻清上扬,以利清上部无形热邪；附子泻心汤证主治阳虚于外,热结于胃,心下痞满,而复恶寒汗出,脉沉者。附子泻心汤所主之病,其心下之痞与大黄黄连泻心汤所主之病同,因其复恶寒汗出,外卫之阳不能固摄,阳分虚弱不能抗御外寒,故在前方基础上加附子以补助元阳,大黄、黄连渍以麻沸汤,取其清轻之气易于上行,附子则煎取浓汤,因重浊之汁易于下降,寒热并用,热不妨寒,寒不妨热,上下同治,同时奏功；其中后三者半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤被广泛用于各种胃肠疾病的治疗,其治疗的重点和范围却不尽相同。如半夏泻心汤主要治疗脾胃不和,寒热错杂所致胃胀,呕逆较重者；生姜泻心汤主要治疗脾胃不和,寒热错杂,水食停滞所致的胃胀反酸,嗳气兼肠鸣下利；甘草泻心汤主要治疗脾胃重虚,寒热错杂,水谷不化所致的心下痞硬,心烦呕逆,兼肠鸣下利,完谷不化,腹泻次数较多者。关于半夏泻心汤现代现代研究较多,而关于生姜泻心汤证目前的临床研究相对较少。临床研究表明,FD 重叠IBS-D 临床常见的证候类型为寒热错杂证［15］,进一步证实了生姜泻心汤治疗FD 重叠IBS-D 临床有效的原因。

中医药在治疗FD 重叠IBS-D 患者,尤其是改善临床症状、提高患者生活质量上都取得了较为显著的疗效。但目前仍有下列问题值得探讨［16,17］。

综上所述,采用生姜泻心汤治疗FD 重叠IBS-D,有广阔的应用前景,值得在临床上继续探讨其潜在价值,从而进一步推广应用。