谭志林

随着临床医疗技术的发展,经超声引导的肌间沟臂丛神经阻滞在手术应用中,对患者造成的创伤性明显降低,具有理想的阻滞效果［1］。罗哌卡因是第一个纯左旋体长效酰胺类局部麻醉药物,主要用于外科手术区域阻滞和硬膜外麻醉中［2］。但是,肌间沟臂丛神经阻滞的维持时间受麻醉药物使用剂量的影响。基于此,本次研究结合本院实际案例,探讨罗哌卡因的使用浓度在超声引导下的肌间沟臂丛神经阻滞中的效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月～2019年10月在本院接受手术治疗的80例患者作为研究对象,根据抽签法分为对照组和观察组,每组40例。对照组患者中男20例,女20例；年龄20～70岁,平均年龄(44.68±9.25)岁。观察组患者中男20例,女20例；年龄22～70岁,平均年龄(45.12±8.92)岁。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

纳入标准：①均符合美国麻醉医师协会(ASA)分级中的Ⅰ～Ⅱ级［3］；②认知功能正常,无精神类疾病；③血液及淋巴系统功能正常；④临床资料完整；⑤无手术禁忌证；⑥需实施手、前臂、上臂及肩部各种手术者。排除标准：①麻醉禁忌证；②妊娠及哺乳期女性；③穿刺点神经损伤者；④凝血功能障碍者；⑤研究期间转院或死亡者；⑥参与同期其他临床医疗研究者。本次研究患者均为自愿参与,参与者及家属获知情权。

1.2 方法 两组患者实施手术前,均接受超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞。对照组采用0.3%浓度的罗哌卡因(商品名：耐乐品),观察组采用0.4%浓度的罗哌卡因。

超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞方法：患者手术前,常规监测各项生命体征,并记录；待符合麻醉指征后,调整患者为平卧位,实施麻醉；采用便携式超声系统(索诺声)扫描肌间沟臂丛神经,将臂丛影像置于超声图像中间,以超声探头外侧进针,在超声图像的引导下调整进针角度与深度；将穿刺针从臂丛后外侧缓慢贴近臂丛神经,回抽无血时,注入50%局部麻醉药物；退针至皮下,调整角度,从臂丛前上方缓慢贴近臂丛神经,回抽无血时推入剩余局部麻醉药物。

两组罗哌卡因注入剂量均为30 ml。

1.3 观察指标及疗效判定标准 比较两组的麻醉完善率、神经完全阻滞效果及麻醉指标。①麻醉完善率：根据麻醉效果划分等级分为麻醉完善：手术期间,患者无疼痛感,未辅助镇痛药物；麻醉不完善：手术期间,患者主诉疼痛,需给予镇痛药物辅助；麻醉无效：手术期间,患者伴有剧烈疼痛感,需采取全身麻醉维持手术。麻醉完善率=麻醉完善/总例数×100%；②神经完全阻滞效果：患者注入麻醉药物后,间隔1 min 即以针刺法检查患者的尺神经、桡神经、正中神经、肌皮神经等神经支配区域的感觉状况,并以针刺时的疼痛感确定感觉神经是否被阻滞；③麻醉指标：包括麻醉后的镇痛持续时间、运动阻滞恢复时间、麻醉起效时间等。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0 统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数 ± 标准差()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组麻醉完善率比较 对照组患者麻醉完善28例,麻醉不完善12例,麻醉无效0例,麻醉完善率为70.0%；观察组患者麻醉完善36例,麻醉不完善4例,麻醉无效0例,麻醉完善率为90.0%。观察组麻醉完善率明显高于对照组,差异具有统计学意义(χ2=5.000,P＜0.05)。

2.2 两组感觉神经阻滞效果比较 对照组尺神经阻滞29例,占比72.5%；桡神经阻滞34例,占比85.0%；正中神经阻滞30例,占比75.0%；肌皮神经阻滞33例,占比82.5%。观察组尺神经阻滞36例,占比90.0%；桡神经阻滞40例,占比100.0%；正中神经阻滞37例,占比92.5%；肌皮神经阻滞40例,占比100.0%。观察组尺神经、桡神经、正中神经、肌皮神经阻滞占比均高于对照组,差异具有统计学意义(χ2=4.021、6.486、4.501、7.671,P＜0.05)。

2.3 两组麻醉指标比较 麻醉后,对照组镇痛持续时间为(7.67±2.44)min、运动阻滞恢复时间为(7.34±1.19)min、麻醉起效时间为(14.81±1.74)min；观察组镇痛持续时间为(9.67±3.37)min、运动阻滞恢复时间为(9.13±3.37)min、麻醉起效时间为(12.47±1.04)min。观察组的镇痛持续时间、运动阻滞恢复时间均长于对照组,麻醉起效时间短于对照组,差异具有统计学意义(t=3.040、3.168、7.301,P＜0.05)。

3 讨论

肌间沟臂丛神经阻滞是指将局部麻醉药物注入臂丛神经干周围,将周围神经所支配的区域产生神经传导阻滞的麻醉方法,在临床手、前臂、上臂、肩部等手术中较常见［4］。对需要接受手术治疗的患者来说,麻醉医师选择的麻醉方式对临床麻醉及手术效果的影响较大。经超声引导的肌间沟臂丛神经阻滞是临床医疗技术发展的结果［5］。麻醉医师通过超声成像技术,直接观察到臂丛神经及其周围结构,在超声技术引导下,对穿刺目标神经周围进行观察,以实施准确的神经阻滞,减少患者在穿刺过程中受到的创伤［6］。而本次研究选用的罗哌卡因属于长效酰胺类局部麻醉药物,作用机制与常规局部麻醉类药物相同,主要通过阻断钠离子流入神经纤维细胞膜,阻滞沿神经纤维的冲动传导,临床可用于麻醉、镇痛中。罗哌卡因应用剂量的不同,产生的麻醉效果也不同,如：外科麻醉需使用较大剂量,镇痛时小剂量即可产生局部非进行性运动神经阻滞。罗哌卡因应用后,在患者机体中的血浆浓度受剂量、用药途径、注射部位血管分布等影响,作用机制符合线性药代学,最大血浆浓度和剂量呈正比,且硬膜外吸收具有完全性［7］。

与传统盲探式解剖定位相比,超声引导下的阻滞操作成功率较高,操作时间短,感觉神经及运动阻滞神经起效快,阻滞成功率较高,麻醉后的并发症发生率较低［8］。分析其原因在于,对目标神经的穿刺进针、局部药物麻醉注射均在超声引导下进行,穿刺的成功率明显提升,在麻醉穿刺过程中需要的时间被缩短。而人体的肌间沟臂丛神经与周围血管、肌肉等关系存在变异性,传统解剖定位中,不可预知的神经解剖变异性可对阻滞效果产生影响。黄刚［9］的研究指出,在传统麻醉定位中,易出现进针点较浅、局部麻醉药物剂量不足等情况,部分患者可出现尺神经阻滞延迟等,超声技术的引导恰可以弥补这一不足。

研究结果显示,在超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞中,使用的罗哌卡因浓度不同,麻醉效果具有差异性。观察组采用0.4%浓度的罗哌卡因,在麻醉完善率及感觉神经阻滞效果中,研究数据均优于采用0.3%浓度罗哌卡因的对照组。考虑其原因在于,在同种阻滞方式中,因用药剂量减少,浓度较高时,临床阻滞效果较好。而在注入麻醉药物后,超声技术的配合应用,可充分观察局部麻醉药物的扩散范围,使药效充分浸润神经周围,提高阻滞成功率。但是,观察组的运动阻滞恢复时间长于对照组,说明麻醉用药浓度较高时,患者麻醉后恢复时间有所延长。临床研究指出,经超声引导下的肌间沟臂丛神经阻滞,具有起效快、麻醉用药剂量少等优势。本次研究选择的麻醉药物剂量为30 ml,经超声引导精确定位后,可确保局部麻醉药物均匀扩散至神经周围,无需高剂量麻醉药物的应用。但是,本次研究数据显示,观察组在注射0.4%浓度的局部麻醉药物后,起效时间快于对照组,这表明,在同种局部麻醉药物中,应用浓度较高时,起效时间较快。此外,黄以庭等［10］的研究结论提出,超声引导的准确应用,可减少肌间沟臂丛神经阻滞后的并发症。

综上所述,在超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞中,采用0.4%浓度的罗哌卡因麻醉效果较完善,能提升神经支配区域阻滞效果,麻醉起效时间快,阻滞效果优于0.3%浓度的罗哌卡因。