●萧凤珠 吴 晖 邵 丹

脓毒症（Sepsis）是指感染引起的机体异常反应导致的危及生命的器官功能障碍。脓毒症发病率高，全球病死率超过1/4，预后差[1]。目前的研究表明，脓毒症的发生与机体免疫功能障碍及凝血功能异常密切相关。有学者发现凝血功能异常不仅是脓毒症的并发症，还是脓毒症病理过程及多器官功能障碍综合症（MODS）进展变化的重要环节，且凝血功能障碍引起的弥散性血管内凝血（DIC）贯穿脓毒症始终[2]。脓毒症发展到严重阶段，出现凝血功能障碍，器官血流灌注不足，临床上常表现为肢体末端发凉、皮肤散在瘀斑、唇甲紫绀、舌质黯淡，脉象可见细涩、沉涩[3]。根据其症状当辨为虚实夹杂之证，虚为正气虚，实为血瘀。虚和瘀贯穿脓毒症的发生发展过程，乃机体感受毒热之邪后所出现的气血失调的病理表现，因而气血变化贯穿于脓毒症的整个发病阶段。现从气血学说角度探讨脓毒症虚、瘀证的治疗。

1 从虚、瘀论脓毒症病因病机

1.1 从虚论病因病机虚为脓毒症发病之本，也是后期MODS 的重要病因[4]。脓毒症之虚有一般虚证和急性虚证之分。一般虚证是由先天不足、后天失养、疾病耗损等多种原因导致的人体脏腑气血阴阳亏虚的病理概括。脓毒症发病的根本原因为机体自身防御功能弱，正气不足。王冰曰：“虚邪，谓乘人之虚而为病者。”急性虚证是由方邦江[5]等总结前人经验后首次系统性提出的，是指突感外感六淫、内伤七情、疫气、失血、失液、中毒及外伤等因素导致人体正气迅速耗伤的病理状态。脓毒症发病机制为正气不足，毒热之邪蕴结于内，瘀滞脉络，邪气亢盛，正虚无力抗邪，气血失运，阴阳平衡骤然严重失调，脏腑失养，五脏急剧衰竭。脓毒症之虚为气、血、阴、阳、脏腑亏虚。

1.2 从瘀论病因病机瘀者，积血也。瘀是指机体内血液运行不畅，或凝滞停聚，或离经之血积存于内。血瘀既是脓毒症发展过程中的病理产物，又是具有极大危害的致病因素。脓毒症患者常合并凝血功能的过度激活，促凝作用加强，抗凝受到抑制，凝血因子大量释放，广泛形成微血栓导致继发性纤溶亢进，使机体凝血功能异常，引起DIC，是脓毒症的病死率高的因素之一[6]。中医认为其病理特点为“瘀血内结”。脓毒症之瘀产生的机制主要和脓毒症的毒热之邪有关，毒热之邪侵袭机体，热灼营血，煎熬成瘀，或血热破血妄行，离经之血积而成瘀。再者，气虚生血无源，气血不足，气及阳，运血无力也可致瘀。脓毒症亦可为创伤、外科手术后急危重症患者的并发症，《诸病源候论》指出“血之在身，随气而行，常无停积，若因堕落损伤，皆成瘀血”。创伤后离经之血积于体内，血行不畅，聚而成瘀。瘀血为患，脉络瘀滞，气血不畅，脏腑功能衰竭，进一步加重脓毒症病情。在脓毒症病变过程中，既可因病致瘀，又可因瘀致病。

《素问·举痛论》云：“百病生于气。”正气亏虚是脓毒症发病的重要因素，血瘀贯穿脓毒症发病过程，气虚与血瘀之间存在交叉作用。“气血学说”指出气血循行全身，无处无气血，无时不运行。气血二者，治则同治，病则俱病。

2 虚、瘀二者的关系

气血二者，密不可分。《血证论》曰：“气为血之帅，血随之而运行；血为气之守，气得之而静谧。”气为百病之长，血为百病之胎。虚是脓毒症的发病之本，瘀是脓毒症发病过程的病理状态之一，也是虚的基础上产生的病理性因素。因虚致瘀，瘀久致虚。虚、瘀可互为因果，也是相互联系的生理病理性因素。

2.1 因虚致瘀气虚可致血瘀。清代医家王清任在《医林改错》中提到：“元气既虚，必不能达到血管，血管无气，必停留而瘀。”气虚可致生血乏源，且正气亏虚，无力鼓动，行血无力则血停为瘀，或气虚致气不摄血，血失统摄，溢于脉外而成瘀。

2.1.1 脏腑之虚 虚邪朝夕，内至五脏。脓毒症正气虚于一时，脏腑功能衰竭，五脏皆虚，血行不畅，影响气、血、精的化生与运行，血液在体内脏腑各部位瘀积不散，形成瘀血。

2.1.2 气血阴阳之虚 气虚摄血无权成瘀，行血无力成瘀；气虚及阳，阳虚则脉道失于温通，血液凝涩不畅而成瘀；血虚及阴，阴虚内热，灼津成瘀；血虚脉道空虚，血行缓慢而成瘀。

2.1.3 久病之虚 清代医家叶天士言：“经年累月，外邪留着，气血皆伤，其化为败瘀凝痰，混处经络，倘失其治，年多气衰，延至废弃沉疴。”素体本虚，加之病久入络，精、气、血、五脏皆虚，而精、气、血、五脏是机体正常运行的基本要素，虚则脉道不畅，滞而成瘀。

2.2 因瘀致虚气生血，血化气。气行血，血亦载气。虚可致瘀，而瘀也可致虚，二者互为因果。脓毒症之瘀可分为因实而发和因虚而成，前者由毒热实邪引起，后者由虚引起。瘀血作用于机体留滞脉络，瘀凝痹阻，气血运行不畅，耗伤阴血，络虚不荣，脏腑四肢失气血之濡养，脏腑衰竭，可造成多器官功能障碍，病情凶险，病势缠绵。同时，病久陈血不除，新血不生，正气耗伤，脏气失养，机体气血不能正常濡养全身，进一步加剧气血阴阳失和。

2.3 虚瘀互结《素问·玉机真脏论》曰：“急虚身中，卒至五脏闭绝，脉道不通，气不往来，譬于坠溺，不可为期。”气血并非单独为病，可互相联系。血为气母，气为血帅，血液正常循行于脉中、运行于周身依赖气的固摄和推动。脓毒症主要病机为邪气过盛，超过机体抗邪能力，气血、阴阳、津液迅速耗损耗散，脏腑气闭，脉络瘀滞，气血失运，气不足无以推动血行而致瘀滞，而血瘀又阻遏气机运行，因瘀致虚，因虚助瘀，如此形成虚、瘀恶性循环。虚愈甚，瘀愈重，虚瘀互结，病情迁延日渐加重。

3 从虚、瘀论治脓毒症

脓毒症的发生与免疫功能紊乱及凝血功能障碍等因素密切相关，其中，免疫功能紊乱多与“虚”相关，而凝血功能障碍多与“瘀”相关。脓毒症虚、瘀证型应以“扶正祛瘀”为基本治法，虚瘀同治，旨在恢复脏腑气血功能。

3.1 扶正疾病虚实随正邪的消长而变化，临床上应该依据患者的病情变化综合辨证制定不同的扶正方案。

3.1.1 分期扶正 补益正气，尤其是补益元气，在脓毒症治疗中应贯穿始终。急性期补气，但不可固表，慎用黄芪，以免闭门留寇；恢复期益气养阴，可用西洋参、五味子等，同时可配合生脉散扶正。现代药理学研究发现生脉注射液在治疗脓毒症休克时疗效确切，能有效降低脓毒症病死率，修复血管内皮细胞损伤，改善脑损伤[7]。

3.1.2 辨虚扶正 临床应明辨虚证的类别，分而补益。气虚常见呼吸短促、动则喘甚、倦怠乏力、纳差、舌淡脉细弱等症，治宜补气益气，可选用黄芪、人参、党参等；血虚常见面色无华、头晕眼花、脉细涩等症，治宜养血活血，可选用当归、川芎、赤芍等；阳虚见形寒肢冷、脘腹冷痛、呕吐泄泻等症，治宜温里祛寒，可选用附子、干姜等；阴虚可见口咽干燥、潮热、虚烦不眠等症，治宜养阴，可选用熟地、麦冬等。补益的同时需兼用固涩，如表虚不固出现自汗、盗汗予固表敛汗，脾虚泄泻予固肠止泻，肾虚遗精遗尿予涩精止遗。

3.2 祛瘀脓毒症血瘀证临床常见口唇紫绀、皮肤散在瘀斑、舌紫暗、脉涩等症。血瘀贯穿脓毒症的发生发展全过程，若旧血不去，则新血不生，而新血不生，则旧血不散。《血证论》云：“凡血证，总以祛瘀为要。”在脓毒症的中医治法中，活血化瘀法是运用最广泛的方法[8]。蒋华[9]等发现活血化瘀法治疗脓毒症能够明显降低患者的炎症指标，改善患者预后。因此，临床常选用丹参、赤芍、三七等药物以活血祛瘀，此外，也可以选用活血化瘀的方剂来提高临床疗效，如血府逐瘀汤。宋轶群[10]以血府逐瘀汤为基础方治疗脓毒症，发现其在改善脓毒症患者器官功能障碍上疗效显著。血必净注射剂是在血府逐瘀汤基础上提取的中成药制剂，可疏经通络、活血化瘀，在《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南(2018)》[1]中被推荐使用。临床研究[9]表明，血必净注射液能够抑制炎症反应，调节机体免疫功能，改善凝血功能障碍，抗氧化应激，保护各脏器功能，提高患者的生存率。

3.3 虚瘀同治扶正祛瘀法主张在益气的同时佐以活血。《血证论》言：“载气者，血也，运血者，气也。”气血相互依存，故在脓毒症的治疗上应注重虚瘀同治，可选用补阳还五汤等方，以丹参、赤芍、当归、红花等活血药配伍黄芪、党参等益气之品。气行则血行，现代药理研究表明黄芪与丹参配伍有促进血管新生的作用，益气活血法比单用益气法或单用活血法更能起到保护脑组织的作用[11]。“扶正而不留瘀，祛瘀而不伤正”，益气活血既可祛瘀除滞，阻止血瘀的进一步加剧，又可防补益太过而壅滞，“疏其血气，令其调达”。研究[12]表明，益气活血可改善患者症状及机体抗凝指标水平，提高临床疗效。林翰锋[13]临床观察也发现，参附注射液联合血必净可以有效改善脓毒症炎症指标、血流动力学指标。但在注重气血同调之时，也不能忽视整体观念和辨证论治，治疗上要因人制宜，体质健壮者偏于化瘀，而体质虚弱者偏于补虚。

综上所述，虚、瘀贯穿脓毒症的发生发展全过程，因此扶正祛瘀法是脓毒症的重要治法。临床上根据具体病情辨证施治时，应注重扶正与祛瘀并用，旨在达到气血调和，邪去正安。