●刘伟群 吴松鹰 林 杰

新型冠状病毒肺炎（COVID-19，简称“新冠肺炎”）是2019 年底开始暴发的一种因感染新型冠状病毒引发的急性感染性肺炎。湖北省武汉市是我国最先暴发疫情的城市。目前针对新冠肺炎的治疗尚缺乏特效药物，预防和早期干预治疗对于疫情的蔓延及进展起到了至关重要的作用。在此次疫情中，中医药的介入在疾病的各个阶段显现出可观疗效，防控专家也主张按照患者体质、病情、气候条件等不同情况辨证施治，这与中医“三虚”致疫思想有相通之处。本文基于“三虚”致疫理论浅探新冠肺炎的发病条件，试图探索中医药防治疫情的新思路和方法。

1 “三虚”致疫含义

“三虚”是中医理论的特有概念之一，首见于《黄帝内经》，其多篇对“三虚”进行了论述。如《灵枢·岁露论第七十九》云：“乘年之衰，逢月之空，失时之和，因为贼风所伤，是谓三虚。”“乘年之衰”意为五运不及、司天在泉之气失守、流年逢忌及冬至、夏至特殊节气；“逢月之空”为下弦月至次月上弦月；“失时之和”指四季气候失常和违背四时规律的作息方式。在这“三虚”时间之际，人体神气较为涣散，易受虚邪贼风侵袭，强调了天时的变化对机体正气强弱的影响[1]。随着历代医家认识的不断深入及拓展，疫病范畴的“三虚”内涵出现了一定分歧。明代医家张介宾、杨继洲等人以“天虚、人虚、汗出”作“三虚”之要。清代高士宗认为：“脏不足，一虚也；天虚，二虚也；感邪，三虚也。”当代部分学者认为“三虚”应为“天虚、人虚、人神失守”[2]。“三虚”具体含义中，天人二虚多为共识，而争议焦点在于第三“虚”当作何解。现代医家顾植山教授明确指出，“天虚”指自然界气候、时令节律变化失常，“人虚”指人体防病御邪能力下降，“邪虚”意指疾病的致病原直接侵犯机体[3]。笔者认为“汗出”“人神失守”为脏腑失调所致，是人虚的具体体现，不应另作第三“虚”，应当遵顾老之见，第三“虚”为外邪的侵犯。反常的天运影响机体生理状态使之抵抗力下降，若此时邪气盛凌，侵袭力强，加之机体正气不足无力驱邪外出，三者共同作用是疫病产生的重要原因。“三虚”致疫理论反映了中医学天人相应的核心思想。人作为自然的产物，应与之和谐共存，当二者之间的平衡关系被破坏，邪气应时而生，人体会因无法顺应自然变化而导致疾患，因而调整天、人、邪三者关系和谐统一正是中医学诊治疫病的关键所在。

2 “三虚”致疫与新型冠状病毒肺炎发病

2.1 天虚在《黄帝内经》中，“天虚”主要是指五运六气的反常变化。《素问·刺法论》曰：“升降不前，气交有变，即成暴郁。”天虚会引起运气的暴郁，是疫疠之气萌发的时间条件。异常气候会使受灾人群的免疫力和自身调节功能下降，进而诱发疫病的流行[4]。新冠肺炎始于己亥年终之气，己亥年为土运不及之年，风木较为亢盛，气候总体风热偏盛，时值冬至、三九之时，寒令应至而未至反为热，同时疫病暴发地武汉水域面积辽阔，加上阴雨连日浸淫，气候的反常和地域环境潮湿为新型冠状病毒的生存与蔓延提供了有利条件[5]。同时疫疠并不局限在气候失常当年发生，常见“伏邪”2～3 年后而发病。气候失常的主因是“刚柔失守”。回首2003 年SARS 的发病则很好地验证了“三年化疫”理论。《素问遗篇》指出若庚辰年年运“刚柔失守”会出现“阳明犹尚治天”“火胜热化”“水复寒刑”等天气干旱、寒水来复极端气候，此后伏疫三年化生“金疫”，即肺性疾病[6]。此次新冠肺炎疫情也可从2017 年五运六气变化探寻一二。《黄帝内经》云：“丁酉失守其位，柔不附刚，三年化疠，名曰木疠。”2017 年丁酉之年为阳明燥金司天，当年春季气温跟往常年份比起来偏低，秋冬的燥热较为明显，故其影响三年后的“伏邪”应为伏燥。这与2003 年SARS 发病相似，也可解释新型冠状病毒与SARS病毒具有高度相似的病毒基因序列；当前确诊的大部分病例可见倦怠乏力、干咳少痰、咽干疼痛等主症都与伏燥的致病特点相符。春季五行属木，风邪乃百病之长，其性善行而数变，可解释今之木疫虽危重程度不如SARS，但其传染性远高于其他疾病[7]。

2.2 人虚中医学认为“正气存内，邪不可干”。人体正气虚弱是易受疫疠之气侵袭的重要内因，同时又逢天运异常改变，使得疫毒之邪侵犯人体而导致发病，人体又进一步为瘟疫的流行传播提供了载体。目前新冠肺炎患病及病情较重者以老年人居多，而治愈人群以青壮年占多数。究其缘由，青壮年气血充足，营脉通利，卫气固外，有利于抵邪外出而愈；而随年岁增长，脏腑功能渐衰，肺气不足无力抵抗外邪，加之平素基础疾病使病情进一步恶化。除了年龄因素，人体正气强弱还受到多方面因素的影响，比如饮食、生活习惯等。李东垣在《脾胃论》中指出：“百病皆由脾胃衰而生。”武汉当地居民饮食结构主要以面食、生冷海鲜等食物为主，厚重黏腻阴寒之物阻碍脾胃运化。非时之气夹时疫之毒侵袭人体，戾气随呼吸而入首犯于肺，累及中焦脾胃，脾胃运化功能进一步受损，导致湿浊毒邪无以为运；甚则从营入血，扰动神明，若逆传心包或见变证危象[8]。现在大多数人生活作息紊乱，来自家庭和社会的压力剧增，睡眠质量差、时间短等因素导致机体正气不足，这可能是引发感染COVID-19 的原因之一[9]。

2.3 邪虚“邪虚”意指外邪或非时之气化生疫毒直接侵犯机体，相当于现代医学中细菌、病毒等致病微生物[3]。《素问遗篇》提出“人气不足，天气如虚……邪鬼干人，致有夭亡”，“天虚而人虚也，神游失守其位，即有五尸鬼干人，令人暴亡也”。此处“邪鬼”“五尸鬼”解释为“虚邪贼风”。吴又可在《温疫论》中指出疫毒可以通过口鼻呼吸或肢体接触引起发病流行。叶天士云：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。”指出了病邪首犯人体肺卫，顺传则预后较好，逆传则病情凶险预后不良[10]。《疫证治例》也指出：“风寒暑湿燥火六气失时……中其毒者，率由口鼻入，稽留气道，蕴蓄躯壳，病发为疫，证类伤寒。”可见疫毒可与风邪、寒邪、湿邪、燥邪、火邪夹杂为患，疫毒从口鼻而入侵袭肺系导致发病；根据病因及临床表现可分为寒疫和温疫，寒疫表现为有热有寒，以畏寒为主，温疫以发热重、恶寒轻为特征[11]。王东军等[12]认为新冠肺炎的发病是由于人体感受外界的湿邪疫毒，逐渐发展为具有寒湿性质或湿热性质的传染性、流行性疾病，不仅可外淫肌腠，又能内郁肺胃为病，具有典型由表入里的六经传变过程，又可呈现上焦、中焦、下焦逐步传变或出现疫邪弥散、三焦同病的趋势。

3 基于“三虚”致疫防治新型冠状病毒肺炎

3.1 注重天时之运随着社会经济的发展和时代的进步，全球生态环境正在面临前所未有的考验，自然环境的变化亦会反作用于人类社会，人类与生态的失衡在一定条件下会转变成疫病肆虐的诱因。清·缪问所注《三因司天方》指出，在“天、人、邪”三因之中应尤其重视司天之五运六气。五运六气理论不仅能提示疫病发生的时间周期，还对疫病的病机、证候特点及治疗方案具有重要指导意义[13]。今年乃庚子年，岁运属“太商”，不利于丁酉年“伏燥”的缓解，加上寒湿气候，燥湿夹杂，所以疫情的消退速度就比较缓慢。但庚子年的客气太阳寒水可制约伏燥之气，在用药方面使用滋阴、散寒等药物有利于症状的缓解。有研究表明在一些特殊的年份发生疫病的概率会比平常年份高，比如丁壬木运年、戊癸火运年、丙辛水运年和丑未之岁年[14]，如果能基于天人相应的思想重视自然环境对疫病发生、发展的影响，充分利用五运六气学说预知失常的年势气运，及时、准确、有效地做好防疫准备，则可将疫毒扼杀于萌芽期。

3.2 调理脏腑阴阳、顾养正气脏腑阴阳平衡、正气充足是抵御疫毒的关键，也是疫病预后的关键。而顾养正气需顺应天地阴阳的变化，亦即调节人体机能以适应外界环境改变，正如《素问·上古天真论》所云：“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来。”现代人已将熬夜、嗜酒应酬当成常态，破坏人体气血正常运行，应“起居有常，不妄劳作”调精养神以养正气。饮食清淡，顾护脾胃，脾胃运化功能正常方能使营卫之气和调，而不良的饮食习惯易导致疾病的产生与流行。《古今录验》五疰丸的用药禁忌就明确提出“忌……冷水、生血物和狸肉”[8]。目前的研究也表明新型冠状病毒的天然宿主是蝙蝠、穿山甲等野生动物。现代生活中，人们更应当关注饮食方面的健康与规律。同时，应避免七情过极，以防七情失常伤及全身气机，使气血逆乱而诱发疾病产生。七情调和则能促使脏腑活动旺盛，扶养体内正气，从而增强机体抗病能力。

3.3 避其毒气《素问·刺法论》曰：“不相染者，正气存内，邪不可干，避其毒气……气出于脑，即不邪干。”古人意识到“避其毒气”是防止疫病流传的重要措施。《晋书·王彪之传》云：“朝臣家有时疫，染易三人以上者，身虽无病，百日不得入宫。”若群体三人以上发病，官员们即使无病，也存在病菌携带的风险，需隔离百日后方能上朝，对传染源进行隔离是将疫情局限在最小范围内的有效手段，体现科学防疫的思想[15]。新冠肺炎最初是由于群众对于致病病毒处于未知阶段，在日常生活没有采取相应的防范措施，加之年末人员的大规模流动，才导致疫病大范围流行。后期随着各种隔离措施的施行使得传染源得到有效控制，则很好地控制了疾病的传播。“凡瘟疫流行，皆有秽恶之气”，李阔等[16]认为依据运气状况与新型冠状病毒肺炎证候，传统避秽香囊持续散发的辛香之气通过五官孔窍、皮肤黏膜通行脏腑经络，发挥调畅气血、疏通经络、扶助正气以抵御外邪的作用。本次新冠肺炎疫情以来，国家大力实行居家隔离措施，有效地隔离了传染源，控制了疫情的发展，便是“避其毒气”的最好体现。

3.4 三因制宜

3.4.1 因时制宜 时令气候因素对人体的生理机能影响较大，甚至导致病理改变，因此在特殊的气候和时间节律下需注意治疗宜忌[17]。武汉的气候特点决定了此次疫病为疠气夹湿发病，首发于冬季，发展于冬春交替及春季。故早期以寒湿疫为主，治疗上除针对疫毒外，多兼治以散寒除湿之法。随着气候变化、疫情发展，湿邪易夹它邪患病，临床表现呈现多样性，或为寒湿疫，或为湿热疫，当分别论治。张馨月等[11]强调新冠肺炎临床症状随着疾病的进展而表现出不同特点，针对各期病因病机的差异而采用不同的治疗方案，早期治以化湿解毒、宣肺行气为主；中期宜清热宣肺、通腑降浊；极期以开闭固脱、清热救逆恢复神志为要；恢复期注重益气养阴以恢复正气。杜婷婷等[18]提出新冠肺炎患者初期会出现热盛伤津，治疗中需要注意顾护阴液。天时的变化会影响自然界虚邪的产生和机体正气的强弱，中医补虚泻实的治疗原则需要着眼于虚邪和正气共同作用的致病特点，通过削弱体内亢盛的邪气或助养不足的正气以发挥保护机体的作用，在新冠肺炎的治疗中方药也需要考虑气候时令对疾病的影响而不断调整。

3.4.2 因地制宜 我国COVID-19疫情虽首发于鄂地，但疫气随地域不同而显现出不同的性质。岭南之地位居东南沿海，气候炎热潮湿，加之居民喜食生冷鱼鲜诸物，多属湿热脾虚体质，疫气达于此地易夹湿热之邪侵袭人体。故此次疫病在岭南之地多湿、热、瘀、毒、虚，根据湿热比重的不同予达原饮、银翘散合三仁汤等加减辨证施治[19]。东北之地寒湿较为突出，多以麻黄、苍术、藿香等辛温之品散寒除湿、宣肺透邪[20]。西北之地严寒干燥，燥邪易郁热，故相对武汉则热郁之证更显著，如甘肃省[21]患者多见“温热、温毒”之证，多拟麻杏薏甘汤、升降散、黄连解毒汤等宣肺散邪、清热祛湿。由此可知，因地域和社会环境的影响、体质不同，即便同一“虚邪贼风”也会因寒热虚实各不相同而显现出不同的临床表现。中医正是因为不拘泥于同一疫气，从病因病机入手辨别寒热阴阳、辨证施治才取得了显著的疗效。

3.4.3 因人制宜 人虽然都是自然的产物，但不同个体间形体结构、生理状态、情感心理、适应能力、病理转归等方面存在着巨大的差异，这也是用药要因人而异的根本原因[22]。对于老人、幼儿及素体虚弱者，在祛邪的基础上应并行扶养正气，可于药物配伍中加以黄芪、党参、白术等培元益气之品；而平素身体健硕、亢热者，应防止补益太过，谨防“虚虚实实”之忌。本次疫情易感人群及危重症患者以中老年群体占主要部分[23]，他们本身多合并心脑血管等基础疾病，具有五脏虚衰、正气亏耗、肾精不足的体质倾向，治疗上应有别于普通成人。但根据最近资料显示，各地区尚未制定针对老年患者的治疗方案，这或将成为未来中医治疗方案的改进方向[17]。

4 结语

“人以天地之气生，四时之法成”，这是《黄帝内经》最基本的病因观。因此，调整天人关系也就成为中医学治疗疾病的基本思想[24]。在积累了多年防治疫病的诊治经验后，我们不难发现人体的抗病免疫能力以及致病微生物传染力和侵袭力很大程度上受制于自然环境的变化。现代医学的病因观焦点在于寻求直接针对致病原的方药，但往往治疗方案赶不上病原体变异的速度而导致疫情蔓延进展。“三虚致疫”思想则指出了疫病的发生是反常的气候变化及年运改变、人体正气虚弱、疫疠之气直接侵犯等多方面原因导致的结果。当代传染性疾病的新变化、新特点急需我们对中医疫病诊疗理论进行继承与创新。如果能基于“三虚”致疫理论，利用“天虚”把握疫病的发生发展规律、调养脏腑以防“人虚”、研究有效避免“邪虚”的方法，三因治宜，则可圆机活法，变通应用。为了更好地在与疫病的斗争中占据主动地位，我们必须提升中医药防疫治疫的水平，相信随着理论研究的逐步深入与实验研究的不断进展，中医药有望在探寻传染病病因和防治传染病过程中发挥优势作用。