陈 萌，石记凯，陈玉兰，朱正萍△,操海玲，杨玉琳

(1.南京市浦口区中医院，江苏 南京 210000; 2.深圳市社会福利中心康复医院，广东 深圳 518000)

颈源性头痛，指的是头痛的病因来源于颈部。现代社会信息发达，不同年龄段人群长时间低头看手机；社会节奏紧张，中青年人长时间低头伏案工作；学生学习压力大、作业负担重，长时间低头作业等都造成颈肌负荷过重，压迫颈部神经、血管，导致颈源性头痛。有相关预测在将来的50年内,颈源性头痛将成为与电脑的普及使用相伴随的现代社会疾病[1]。因此，迫切需要找到治疗颈源性头痛快速、有效、长效的治疗方法。笔者师承拨针创始人陈超然老师，发现拨针治疗颈源性头痛疗效快速且持久，为了推广拨针的治疗方法，本研究从中西医理论出发，将拨针治疗颈源性头痛的思路分析如下。

1 中医对颈源性头痛的认识

1.1 颈源性头痛的病名溯源

从古代医学来看，颈源性头痛属于中医“痹症”“脑风”“头风”“头项痛”的范畴，如《证治准绳·头痛》所言：“医书多分头痛、头风为二门，然一病也。”《灵枢·经脉》曰：“膀胱足太阳之脉，……是主筋所生病者痔疟狂癫疾,头颅项痛。”《素问·缪刺论》曰：“邪客于足太阳之络，令人头项肩痛,刺足小指爪甲上……。”都是古代关于头痛的记载。

1.2 颈源性头痛的病因病机

1.2.1 外因 外邪中以风邪为主，因风为百病之长，其为阳邪，易袭阳位,所以风邪常会伤及人体的头面部、颈项部等。因“巅高之上，唯风可到”。《素问·骨空论》亦有风邪导致颈项痛的记载：“大风颈项痛,刺风府,风府在上椎”。又如《素问·风论》篇曰:“风气循风府而上,则为脑风；新沐中风，则为首风”。

若风邪挟寒，寒主凝滞，脉络拘急，抽搐而痛[2]。《明医指掌·头风症》指出:“头风者,本于风寒入于头脑髓也”；若风邪挟热，火热上炎，上扰清窍，气血壅滞而痛，如《张氏医通·头痛》载：“风热伏于血分,……,即痛剧热甚”；若挟湿邪，湿性粘滞，困遏清阳，气血不升，脑窍不得濡养，昏蒙而痛。

1.2.2 内因 劳欲过度，将息失宜，精气亏损，卫外不固；或激烈活动后体力下降，防御机能降低，汗出肌疏，外邪乘袭；或病后、产后气血不足，腠理空疏，外邪乘虚而入[3]；或恣食甘肥厚腻或酒热海腥发物，导致脾运失健，气血化生不足，肢体经脉不得濡养；或老年体虚，肝肾不足，肢体筋脉失养；都是因为正气不足导致疾病的发生。正如《素问·评热病论》所云:“邪之所凑,其气必虚。”《灵枢·百病始生》亦言：“此必因虚邪之风,与其身形,两虚相得,乃客其形。”

1.2.3 不内外因 跌扑外伤，损及肢体筋脉，气血筋脉痹阻，亦与痹证发生有关[4]。《医宗金鉴·正骨心法要旨》曰：“如被坠堕打伤,震动盖骨缝,以致脑转拧疼痛,昏迷不省人事。”记述了外伤所致头痛的病因；此外，伏案久坐，颈肌负荷过度导致慢性劳损，引起局部气血运行不畅，造成筋肌失养，从而无法保证关节的稳定性及对骨骼的约束，形成“筋出槽、骨错缝”，也可造成疼痛。如《张氏医通》曰：“有肾气不循故道,气逆挟脊而上,至肩背痛,或观书观书对弈久坐而致脊背痛。”

综上，颈源性头痛是由于人体正气不足，卫外不固，风寒湿热等外邪入侵颈项，或跌扑损伤，引起颈项部筋肉拘紧，关节失稳，导致头颈部经脉闭阻，气血运行不畅，而发头痛。

1.3 颈源性头痛的取穴规律

1.3.1 经脉取穴 经脉辨证取穴注重头痛的中医分型，如外感、内伤、六经分型(太阳、阳明、少阳及厥阴等)，先辨证，后选穴，如外感加列缺、合谷、大椎及风池等，内伤加用背俞穴和五俞穴调理脏腑，太阳头痛用昆仑、束骨，少阳头痛加用足临泣、阳陵泉，阳明头痛加陷谷、足三里,厥阴头痛加太冲[5]。林波等发现循经辨证推拿联合针刺治疗颈源性头痛有效，能缓解患者头痛症状，提高颈椎活动度。如风池、率谷等足少阳经穴，翳风、角孙等手少阳经穴，点按上述穴位可疏通胆经及三焦经经气，经脉气血畅通，通则头痛自止[6]。

1.3.2 络脉取穴 络脉是从经脉横行别出位置较浅的分支，临床多采用刺络放血来治疗相关疾病。研究表明以百会、大椎、太阳穴为主穴,配合耳尖、头部痛点及静脉曲张处刺络放血，对治疗颈源性头痛有显著疗效[7]。徐仁权研究发现深刺颈夹脊穴与使用三棱针刺破大椎拔罐联合刺破颈项部肌腱附着处或硬结、挤出瘀血相结合治疗颈源性头痛，可增强单纯针刺治疗的效果[8]。因为刺络放血使得颈项部肌腱附着处紧张、挛缩、粘连的软组织得以松解，硬结消失，血液循环改善，其对神经、血管的压迫减轻或解除，使得疼痛好转。

1.3.3 经筋取穴 中医认为颈肩、腰背部疾病之所以可以引起头痛，因其病变是沿着经筋路线传导的,继而才有“上病下治 , 下病上治”的理论[9]。从“经筋”角度出发论治颈源性头痛，要求熟练掌握十二经筋的循行走向，通过详细的“查筋摸灶”分析评估病变部位属何经筋，沿着经筋循行线对病灶部位进行施针，使气至病所以温经散结[10]。如足太阳经筋天柱次是颈项部诸经筋的抵止结聚点，此经筋穴如交通之要塞,若此处气机不畅、血运失常,则会出现头痛头晕等诸多不适症状，针刺之可改善头痛症状[11]。

1.3.4 解剖位取穴 从解剖理论出发治疗颈源性头痛要求医者有扎实的解剖学基础，熟知颈肩部肌肉的起止点，神经、血管分布，并能分析出每条肌肉导致头痛所表现的症状，根据患者的临床表现，能快速找准患肌，并行针刺治疗，比如斜方肌劳损可导致颞部疼痛和颅底疼痛，胸锁乳突肌可以引起前额、巅顶和眼眶的疼痛等[12]。张永红等[13]研究发现，通过探查斜方肌、胸锁乳突肌、斜角肌和枕下肌群是否有条索、硬结、压痛，对患肌的激痛点进行皮下疏松结缔组织扫散，同时结合肌肉抗阻可明显缓解头痛症状及改善颈部功能活动。赵利军以小针刀松解枕外隆突、C2～3、C4～5旁开2 cm、枕骨粗隆与乳突连线的内1/3处的压痛点或条索状结节可以消除局部软组织对枕大神经、枕小神经和耳大神经的压迫刺激，从而缓解头痛。

2 西医学对颈源性头痛的认识

2.1 颈源性头痛的定义

颈源性头痛是指由颈椎和(或)颈部软组织器质性或功能性病损引起的，以慢性、单侧或双侧反复头部疼痛为主要临床表现的一组综合征[14]，既包括头痛源自神经卡压者,还包括源自颈椎关节突关节、寰枕关节和寰枢关节以及颈椎间盘等处的病变所导致的头痛。

2.2 颈源性头痛的解剖学成因

2.2.1 筋膜致痛 筋膜是人体结构的一个重要组成部分，为一覆盖在肌肉与肌腱表面的一层菲薄膜性结构，遍布全身[15]。颈肌在长时间的劳损后，导致局部筋膜张力增高，日久形成挛缩、硬节和条索等病理改变，而这些病理改变是颈源性疾病的发病基础[16]。如长期伏案工作、头颈部外伤或睡离枕时可致寰枕筋膜慢性损伤, 产生无菌性炎症、纤维化、瘢痕及挛缩, 导致寰枕后间隙变窄, 造成椎动脉受压, 影响大脑供血,从而引发头痛[17]。而支配枕部、耳后、头顶甚至额颞部的皮肤肌肉感觉的神经主要为枕大、枕小神经或耳大、耳小神经，其穿行于寰枕后膜，当寰枕后膜挛缩易卡压枕下神经而引起顶枕部疼痛、麻木。

2.2.2 肌紧张致痛 肌肉是人体运动系统和稳定的主要结构之一，其通过牵动骨骼产生运动。研究表明，颈部肌肉,如斜方肌、胸锁乳突肌、头半棘肌、头最长肌及头夹肌的损伤多与颈源性头痛相关，而以寰枢关节和枕下三角附近的肌肉关系最为密切[18]。其起止点与枕骨、颈椎的横突、棘突犬牙交错，长时间屈颈姿势极易使肌群及起止点处肌腱、筋膜产生异常应力负荷而发生劳损、粘连及挛缩等病变。因此，临床上多可在C2～4横突应力集中的部位找到明确的阳性反应点[19]。从自我保护机制来看，当肌肉起止点受到损伤引起疼痛时，该肌肉必会出现保护性痉挛，早期的肌肉挛缩是有利于肌肉保护的，而长期的肌肉挛缩会导致血液循环受阻，血液回流障碍，使头部供血减少，引发头痛；而损伤的颈肌又可致对穿行于其间的神经造成卡压而形成头痛。此外，长期固定的姿势可导致颈肌的超负荷收缩，组织缺血缺氧、代谢异常，从而引发无菌性炎症,对高位颈神经的分支如枕下神经、枕大神经和枕小神经、耳大神经、第3枕神经等形成刺激并导致头痛的发生[20]。

2.2.3 机械刺激致痛 根据颈椎本身结构的特点，当受到外力作用时，容易影响其平衡性。头部的过伸、过屈或突然旋转过度可导致寰枢错位、关节囊受损、C1～C3脊神经和枕大、枕小神经受压或刺激而引起头痛。有证据表明，枕-寰-枢复合体不稳是导致颈源性头痛发生的直接原因，因枕-寰-枢复合体具有较大的活动度却缺乏强有力的韧带支持，导致其极易发生劳损，局部的改变会形成对周围神经的卡压并刺激感受器从而导致头痛的发生[21]。此外，下位椎体变形也会导致头痛的发生，如侧弯的颈椎会打破由椎体、附件、椎间盘以及相连韧带构成的稳定系统，凸出的结构刺激或压迫高位颈神经，引起支配区域的牵涉痛；另一方面，凸出侧肌肉长期紧张会发生损伤、变性，导致组织缺血缺氧、代谢异常，诱发无菌性炎症，对高位颈神经的分支形成刺激产生头痛[22]。因此, 若椎间关节错位、寰枢关节半脱位、钩椎关节增生、横突孔本身骨质增生或骨折时, 均可挤压血管或刺激神经丛, 引起头痛。

3 拨针治疗颈源性头痛的思路

3.1 拨针的由来

拨针疗法是陈超然老师经过不断的理论钻研、临床的反复实践，创制的一种新型中医微创疗法。拨针针具借鉴了古代长针与圆针的优点，二者优势容为一体，拨针由此产生。

《黄帝内经》指出：“九针之宜，各有所为，长短大小，各有所施也，不得其用，病弗能移。”拨针汲取了古代“九针”中长针与圆针的优点，创造出了新型中医微创针具[23]。《灵枢·九针十二原》曰：“八日长针，长七寸……长针者，锋利身薄，可以取远痹”“圆针者，针如卵形，揩摩分间，不得伤肌肉，以泻分气。”拨针融合了长针与圆针的优势，针体长而治疗范围广泛，能够治疗病变部位较深、病程较长的顽疾；针头圆滑，在皮下肉上行针，既不会损伤筋肉、血管、神经，又能够疏泄分肉的邪气，疏通气血。

3.2 拨针疗法治疗疾病的机理

陈超然老师在临床应用拨针疗法的过程中，经过不断的实践总结，提出了“筋膜学说”等各种假说。人体的筋膜组织分为浅筋膜与深筋膜，浅筋膜是皮下疏松的结缔组织，陈超然老师认为浅筋膜是人体浅表微循环的重要通道，当浅筋膜产生慢性劳损，会逐渐形成与皮肤的大面积粘连，使浅表神经受到卡压，局部微循环障碍，病变区域出现疼痛、麻木和僵硬等表现。拨针针体长针头圆钝，可以在浅筋膜与皮肤之间进行大面积穿插松解，可有效缓解由筋膜、肌肉慢性劳损卡压神经、血管导致的陈旧、疑难顽疾。

3.3 拨针治疗颈源性头痛的方法

3.3.1 针具选择 医用超然拨针产自张家港市锦丰康达医用器材厂,长约17.5 cm、20.5 cm、22 cm。

3.3.2 操作方法

3.3.2.1 定点 患者俯卧于治疗床上，胸下垫枕，双手叠加垫于前额下，充分暴露颈项部，以“大椎“为进针点”，并寻找压痛点及条索状、结节状物，用龙胆紫标记。

3.3.2.2 局麻 常规消毒皮肤，铺洞巾，以2%盐酸利多卡因注射液在进针点局部麻醉。

3.3.2.3 操作 先用16号注射针头破皮打眼，选择约20.5 cm长的拨针，右手持拨针，左手提捏起进针点肌肤以协助拨针进入皮下浅筋膜层，推剥分离粘连的组织，重点推剥松解触诊时所标记位置，包括结节、瘢痕及条索样物，再回抽针身退针至进针点皮下，改变方向继续治疗，向上透至枕骨粗隆斜方肌附着点处，向前外透至颞骨乳突下骨缘处，向内透至颈项脊中线，并与对侧拨针处相衔接。根据肩背病变情况，向下可选择在颈肩部、胸背部做放射状辐辏样松解治疗，以拨针下感觉组织粘连、筋膜部位硬结等得以通透松解为度。

3.3.2.4 术后处理 拨针出针后，针眼局部拔罐吸出少量瘀血2～3 mL，取罐后加贴活血止痛类膏药以缓解术后疼痛。

4 从中西医角度分析拨针治疗颈源性头痛的理论依据

从中医学角度来看，颈源性头痛的发病机制主要是因颈枕部外伤、慢性劳损和外感风寒湿邪后气滞血瘀，气血运行较差，气血不通则痛，造成筋肌失养，从而无法保证关节的稳定性和对骨骼的约束，形成“筋出槽、骨错缝”。中医针灸选穴治疗多以局部取穴为主，如颈夹脊、项七针(风府、风池、完骨及天柱穴)[24]针刺或局部刺络拔罐或局部“查筋摸灶”或在局部寻找患肌治疗，而拨针治疗颈源性头痛，以“大椎穴”为进针点，向上可达寰枕筋膜及颞骨乳突，可覆盖“项七针”所囊括穴位，中间经过颈夹脊穴，向下可大面积广泛松解斜方肌、肩胛提肌和菱形肌等诸多肩背部肌肉、筋膜，且治疗力度比毫针、针刀和浮针等针具大得多，可缩短治疗周期，对疑难顽疾有快速、持久的疗效。

从西医学角度来看，颈部特殊、复杂的解剖结构是引起颈源性头痛的基础，由诸多肌性、腱性、膜性组织及皮下脂肪组织，直接或间接参与病变。基于上述关于颈源性头痛“椎体失稳”“软组织炎症”“神经卡压”致痛学说解剖病因的认识，陈超然老师认为肌肉的痉挛、无菌性炎症等与椎关节的错位往往是同时存在并互相影响的, 单治疗一方面不能够较好地解决问题, 往往疗效一般并且容易复发。因此,应从病灶局部消炎止痛、调整力学结构两方面着手。拨针在广泛地松解肌肉筋膜粘连的同时,也改善了肌肉的力学平衡，使筋舒骨自正[25]，恢复椎体的生物力学结构，从根本上解决对神经的刺激及卡压问题。

5 结语

本研究从分析颈源性头痛的中西医发病机制角度出发，发现颈源性头痛的发病与局部的软组织慢性劳损密切相关，可直接导致神经卡压、肌肉痉挛、筋膜挛缩、椎体失稳和无菌性炎症，间接导致头痛。而“拨针”是松解颈部软组织、解除致病诱因、治疗颈源性头痛的重要工具。因其长而圆钝，可以进入组织不伤神经、血管，点面结合，大面积松解紧张的、粘连的病变组织，改善组织的供血、供氧，加快病变组织代谢物的清除、减轻炎性反应、治愈临床症状；因其治疗范围较广，可治疗病变部位较深的顽疾，且治疗周期短、疗效持久、不易复发，是广大患者的福音。

拨针治疗颈源性头痛疗效确切，但仍有以下不足：①针体较大、较长，患者比较恐惧，临床实施困难；②因治疗范围较广，松解力度、面积较大，对无菌要求较高，以防术后感染;③因广泛松解，不免损伤皮下毛细血管，引起皮下出血，可能会造成术后后遗痛;④因反复使用针具，所以对针具的消毒要求也较高。

展望及创新：拨针融合了古代九针中“长针”“圆针”的优点，创造出的一种新型微创针具，能不伤神经及血管，有效、快速、持久的解决颈源性头痛问题，临床应注重规范性操作的培训，广泛推广，医者要在充分了解拨针治疗疾病机理的基础之上，不断探索、创新，解决更多的社会疑难疾病，更好地为临床服务。