陈文滔，傅怀励，张超源，唐纯志

(广州中医药大学，广东 广州 510405)

新型冠状病毒(SARS-CoV-2)自爆发以来迅速蔓延至全球100多个国家和地区，具备世界流行的趋势，流行病学调查表明，该病毒为所有人群普遍易感。目前现代医学对新型冠状病毒肺炎(以下简称新冠肺炎，COVID-19)的发病机制尚不明确，无疫苗或特效药物，以对症支持治疗为主。我国充分发挥中西医结合的优势，未病先防，已病防变，成功遏制国内疫情发展势头。各地诊疗方案推荐的中医治疗方法多以方药为主，而针灸疗法在治疗外感病方面具有起效迅速、简便廉验的特点，古往今来积累了丰富的临床经验，却未获得足够重视。本研究从国际化视角下分析新冠肺炎疫病的针灸疗法可行性，以更好地发挥中医在新冠肺炎疫情中的作用，同时为国际社会使用中医针灸提供经验参考。

1 疫情现状与针灸防控优势

新冠肺炎属于中医学“疫病”的范畴，具有较强传染性。临床报道表明，感染者以轻症为多，部分新冠肺炎患者出院后病毒核酸检测又见阳性，可见疫情防控不容松懈，需要发挥综合防治手段，以增强人体免疫力，为抗击疫情做好持久战准备。《素问·刺法论》载：“正气存内，邪不可干”，针灸以扶正祛邪为思想核心，在许多疾病中都能发挥重要的作用，相比于中药，针灸具有无毒副作用、易操作和成本较低的优点，同时能迅速缓解外感症状，如恶心呕吐、纳呆、肢体疼痛、胸闷、 心悸、咽痛咳嗽、腹泻和乏力等。因此，针灸疗法介入新型冠状病毒肺炎的治疗具有独特优势。

2010年，联合国教科文组织将“中医针灸”列入《人类非物质文化遗产代表作名录》，极大提高了中医针灸的世界影响力。世界卫生组织的资料显示，针灸已在183个国家应用，是世界上应用最广泛的传统医学方法之一。刘保延[1]认为针灸之所以能够在国际上被广泛接受, 关键在于安全、有效, 特别是在很多疾病没有其他有效治疗方法的时候, 针灸可能会起作用。针灸具有调节免疫功能、抗炎、退热和改善肺功能等作用，广泛应用于治疗外感病。现有研究表明针灸治疗新冠肺炎具备一定的可行性[2-5]。

2 中医针灸对疫病的认识

《黄帝内经》云：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”，最早指出疫病传染性强，感染者不论年龄种族其症状相似。针灸起于砭石刺病，是中医学特有的治疗方法，随传统疗法发展逐渐形成针刺、灸法、拔罐、刺络放血、刮痧和穴位贴敷等。《足臂十一脉灸经》《阴阳十一脉灸经》均仅记述以灸法用治“热汗出”“疟”。《素问·刺疟论》《素问·刺热论》对针刺防治疫病提出了基本原则和选穴处方，《灵枢·热病》要求热病早期用针刺治疗当“急刺之”，结合《素问·刺法论》曰：“须穷刺法，可以折郁扶运，补弱全真，泻盛蠲余，令除斯苦”，疫毒外邪初犯人体，其特性病起急骤、病变迅速，病性属实当急用针泻，而对于病变已传入脏腑或年老素体虚弱者，针刺既可泻其有余亦可凭刺法补其不足。具体到本次新冠疫情，国内病情最初爆发于武汉，研究者结合当地气候多考虑此病属“寒湿疫”，随着病情蔓延，疫毒根据所至地域不同及个人体质的差异，其病理发生了变化，邪气进入人体后既可从寒化，也可从热化，广东地区医家则多以“湿热疫”论治，盖《医宗金鉴》所言：“以人之形有厚薄，气有盛衰，脏有寒热，所受之邪，每从其人之脏气而化”。但总体而言，此次疫毒性质与“湿毒”最为相关，且年老体虚者更易感染，伴随症状多见腹泻、胃脘痞闷等不适，医者治疗在祛湿解毒同时更顾健脾。由广州市第八人民医院拟定的“肺炎1号方”、广州中医药大学第一附属医院推出的防流感处方等均加入了黄芪，在清热解毒祛湿之余兼顾补气扶正，对应了针灸治疗疾病“补虚泻实”的原则，这也正与现代研究认为针灸可能通过发挥双向调节作用参与机体免疫炎性反应的认识异途同归。

3 针灸可调节人体免疫系统

2007年Nobuo Yamaguchi等[6]采用流式细胞术，通过定量定性的研究证实针刺可调节NK细胞、淋巴细胞、巨噬细胞等免疫细胞及免疫球蛋白等免疫分子的功能和活性，提示针刺可调节免疫系统，加强机体免疫功能。该结果为临床针灸用于治疗某些免疫缺陷病提供了证据支持。例如，叶芳等[7]比较了61例癌症患者化疗前后白细胞计数等变化，结果发现化疗加电针组治疗后体液免疫指标、白细胞计数、NK细胞和T细胞亚群活性较疗前无明显变化，且均高于升白药物组和对照组。化疗对正常细胞组织的损伤使癌症患者免疫功能的下降难以避免，电针疗法可正向调节使患者下降的免疫细胞数量、IgG和IgM等免疫分子水平、NK细胞活性趋于正常水平，从而改善患者的免疫功能。除了恶性肿瘤，通过改善受损免疫功能的作用，临床上针灸还常用于治疗T细胞表达降低的类风湿、NK细胞偏低的甲亢，并且在操作上不局限于针刺和电针。如田华张等[8]以慢性疲劳综合征为例，发现艾灸强壮穴可升高免疫功能下降患者的NK细胞活性、IL-2含量，其效果优于三磷酸腺苷；刘建民等[9]通过对衰老大鼠的强壮穴进行电针，发现其T细胞分泌IL-6和IL-2及其受体、T细胞表面分子表达及T细胞增殖情况均较对照组活跃，电针还能减缓受环磷酰胺影响大鼠的免疫抑制进程，均说明当人体免疫功能下降或调节异常时，针灸治疗可正向调节人体免疫系统，提升免疫分子水平，增强NK细胞活性，促进体液和细胞免疫，从而改善机体免疫功能。相对地，当免疫功能过强时，免疫损伤也会产生，针灸此时仍具有调节作用。例如，闫明茹[10]分别对以两种造模方式制造的免疫失调大鼠的关元、足三里、命门施予电针刺和艾柱灸，分析认为针灸可减轻机体的过度免疫反应，调节IL-1、IL-2、IL-18等免疫分子的水平且对IL-2的调节具有双向作用。可见针灸的多种腧穴刺激方式都能有效作用到人体免疫系统，其中穴位选择的具体意义目前尚缺乏清晰的针灸基础研究证据，临床用治免疫功能损伤时多用强壮穴，对此范任重等[11]通过文献研究认为针灸强壮穴能提高免疫能力，且电针效果优于针刺。上述研究中叶芳亦从中医理论角度分析癌症患者多正气不足取足三里等强壮穴，而足三里作为最常用的强壮穴，现代医学也早于1989年版的《Biology of Natural Killer Cells》[12]中提及，认为足三里(ST36)点可能是调节免疫活动的特异性点之一。

4 针灸可抗炎

4.1 通过调节炎性反应

SARS-CoV-2感染引起的炎性反应是COVID-19患者最重要的病理基础，针灸早期抑制该病炎性反应主要通过对呼吸系统免疫炎性反应的调节。研究发现针刺或电针特定穴位可以减少外周血炎性细胞的聚集或促进凋亡、降低炎性介质的释放、调节细胞因子的基因表达从而抑制炎性反应的发生、发展[13]。针灸还可以通过平衡T细胞亚群减轻呼吸道炎性反应[14]。

4.2 通过激活胆碱能抗炎通路

胆碱能抗炎通路(Cholinergic Anti-inflammatory Pathway，CAP)是炎性反射的传出通路，通过传出迷走神经末梢释放乙酰胆碱，与巨噬细胞和其他免疫细胞上的α7n型乙酰胆碱受体结合，抑制网状内皮系统的组织巨噬细胞活化，进而抑制巨噬细胞释放促炎因子如TNF-α、IL-1β和IL-6等。研究发现，针刺可以激活CAP，降低NF-kBp65和血清中IL-6、TNF-α的表达，抑制肠缺血再灌注损伤后的炎性反应[15]；王东岩等[16]认为针刺能够调控7nAchR的表达，激活胆碱能抗炎通路，通过NF-B、JAK2/STAT3、PI3K/AKT等多条信号转导通路抑制炎症反应。

4.3 抗炎与脓毒症治疗

王龙等[17]对108例脓毒症患者进行随机对照试验，针刺组在常规抗感染及支持治疗基础上增加针刺足三里治疗，发现较对照组APACHEⅡ评分、SOFA评分、PCT和血乳酸水平显著降低；李海峰等[18]观察118例脓毒症胃肠功能障碍患者，发现加用针刺治疗比单纯西药治疗对降低患者PCT、WBC和hs-CRP作用更明显。以上说明结合常规治疗和监护基础上，对于脓毒症发病早期患者，即使炎症损伤已扩大至肠粘膜，肠道菌群生态失调出现，针灸仍能通过有效降低炎性因子的方式，控制全身炎症反应，阻断脓毒症的发展。对于脓毒症后期，陈波等[19]研究认为针刺可能通过调节单核/巨噬细胞极化，减少了抗炎功能亢进发生，增加人白细胞DR抗原的表达，从而改善后期患者的免疫抑制状态。

5 针灸可改善呼吸系统功能

5.1 治疗呼吸道感染的发热

急诊处理呼吸道感染的发热常规措施为补液和抗感染治疗，患者一般退热缓慢，有一定的复发率，患者对药物的抗药性也使药物退热的疗效降低。针灸治疗外感发热的方法多样，无毒副作用，可结合使用。曹世强[20]对比刺络放血大椎、少商、关冲与肌注安痛定注射液治疗72例上呼吸道感染发热，发现前者显效率更优。邓玲等[21]通过电针大椎治愈9例高热，余丽娥[22]以大椎泻法针刺治愈20例低热患者，说明针刺不但在治疗急性高热上效果较好，用于治疗持续时间较长的低热亦可收效。《素问·骨空论》曰：“灸寒热之法，先灸项大椎，以年为壮数”，认为热症可灸，韩冬等[23]总结研究86例发热病例认为增加温和灸大椎、合谷和曲池等穴较常规退热方案，病人退热有效率更高，而且其伴随症状改善更好。张林等[24]采用单纯针刺曲池、合谷行平补平泻手法治疗流感发热患者，其有效率为69.23%。对于难退小儿发热，李明[25]针取合谷、肺俞、足三里、曲池和大椎等穴治愈12例小儿夏季热；王静凛[26]使用大椎刺络拔罐辅助治疗小儿流感引起的难退发热，其退热用时、复发情况及有效率均优于布洛芬混悬液，均说明针灸退热疗效稳定。综上所述，针灸治疗呼吸道感染的发热疗效确切，在就医条件受限或医疗资源不足时为患者提供了可用的替代疗法。

5.2 改善肺功能

韩健等[27]对比针刺肺俞、孔最、定喘、鱼际与吸入沙丁胺醇对支气管哮喘急性发作患者肺功能的影响，发现干预20 min后两组肺功能均获得改善且无明显差异，但针刺通过对患者神经生长因子、Th细胞等靶点的后续作用参与到了患者的气道重塑与炎性反应抑制，更有利于其后续肺功能的改善，而吸入β2受体激动剂并无相似的长效作用。胡杨武[28]采用内关、列缺针刺治疗急性左心衰引起的呼吸困难，患者气促症状可在针刺轻刺激后迅速缓解。综上所述，针灸平喘起效快，疗效持久，可显著改善肺通气功能。

6 新冠肺炎不同人群针灸方案

针灸个体化的干预方案，要根据临床诊断、分期、分型以及中医辨证论治同时顾及针灸应用特点而设计。中医“治未病”防病理念源远流长，适用于传染病防治的各个阶段[29]，在具体运用中，可结合该理念从未病先防、既病防变、瘥后防复三方面考虑。

6.1 未病先防

目前国内疫情逐渐好转，但个人防护依然未能松懈。由于SARS-CoV-2是一种全新的冠状病毒，其传染性强，因此早期预防至关重要，早期预防重在提高自身免疫力。随着年龄增长，人体的免疫机能持续下降。陈娜等[30]收集武汉金银潭医院收治的首批99例新型肺炎患者数据，发现患者的平均年龄为55.5岁，40岁以上患者占90%。韩明慧等[31]通过收集分析国外2020年1月20日—2020年2月18日的新型冠状病毒肺炎的确诊病例数据，发现40岁及以上病例多于40岁以下，认为可能与年龄小抵抗力较强有关。老龄化是各国发展的普遍趋势，尤其对于发达国家，日本作为世界上老龄化程度最高的国家，2015年60岁及以上老年人口比重高达32.79%，韩国则是老龄化速度最快的国家[32]，此次疫情中两国的防控形势不容乐观。针灸可加强机体免疫功能。关元、大椎、气海、足三里和中脘等穴[33]被认为具有预防作用。随着海外疫情的持续蔓延，针灸以其简便廉验、无明显毒副作用等特点，在疾病传播早期的防护中值得被积极推广运用。以下结合针灸预防疫病经验的文献，参考《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》[34](下称“第七版”)的症状及中国针灸学会《新型冠状病毒肺炎针灸干预的指导意见(第二版)》[35](下称《意见》)的穴位及刺灸法，提供用于个人防护的针灸方案，适用于未确诊感染的社区民众、疑似病例及医护人员。

无症状者可通过居家隔离、工作间隙艾灸强壮穴[8,10]为主调节自身免疫，年老有条件者可根据自身对电针的适应情况进行强壮穴电针[9]。艾灸选穴可取风门、肺俞、脾俞、气海、足三里和关元，以穴位局部潮红为度；电针选穴可取关元、足三里。

有症状者可根据具体症状或在辨证基础上对症取穴。疑似病例则可参考《意见》，每次选取①风门、肺俞、脾俞；②合谷、曲池、尺泽、鱼际；③气海、足三里、三阴交中每组的1～2穴为主穴，兼有是症，再选是穴，如发热可再取大椎行电针[21]、针刺泻法[22]或刺络放血[20]配合②组中的合谷、曲池行温和灸[23]或针刺平补平泻[24]；如老年平素便秘者可再取胃俞、肾俞、大肠俞等针刺[36]配合③组中的脾俞、气海、足三里行麦粒灸[37]或针刺补法[38]，同时可结合贴压三焦、脾、肾、肺、大肠等耳穴，以耳廓有胀热感为宜。

由于疫情持续时间较长，疑似病例集中隔离或普通民众居家隔离期间可能会出现情绪障碍，情绪障碍会导致免疫系统受损[39]，针灸不但能提高免疫细胞中阿片类物质浓度、改善情绪障碍，还促进了被治疗者淋巴细胞的增殖，改善免疫功能[40]。针灸改善情绪障碍取穴可参考[41]以心俞、神门、百会、厥阴俞、神庭为主穴行针刺平补平泻,以风池、太阳、印堂、百会为主穴行电针或皮质下、心、神门耳穴贴压等。

6.2 既病防变

COVID-19治疗尚缺乏特异有效的药物，目前多为对症和支持治疗。其分型按表现分为轻型、普通型、重型和危重型，其中80%为轻型、普通型，重型和危重型病例相较虽少但救治难度大。其病程的发生发展和转归取决于损伤与抗损伤反应的斗争和力量对比[42]，及早有效地进行干预，防止疾病的进一步发展，减少并发症的出现，同时改善各期患者的临床症状，缩短住院病程，是“既病防变”防治理念的要求。查阅文献发现，针灸治疗急性传染病不同于靶向治疗机制，其起效机制可能在于针灸对机体免疫功能或炎性反应调节的影响。结合既往针灸临床经验，认为针灸有针对性的穴位选取还能有效改善本次新型肺炎中的呼吸系统功能障碍。

6.2.1 轻型、普通型 参考《意见》，①合谷、太冲、天突、尺泽、孔最、足三里、三阴交，②大杼、风门、肺俞、心俞、膈俞，每次在①②组主穴中各选2～3穴，根据每个患者的症状、中医辨证酌加配穴进行治疗，其中主穴选取上肺俞[43],因为临床用治病毒性肺炎使用频率较高且确有疗效建议可多取，尽管其效应机制尚不明确，有研究显示其针灸刺激可促进炎性反应吸收，缓解支气管痉挛，减轻气道高反应，改善粒细胞吞噬细胞集落刺激因子的作用，增强机体杀菌能力, 从而起到治疗作用。以发热不退为例，主穴可选合谷、肺俞、足三里，配穴加曲池、大椎进行针刺，或大椎行刺络拔罐[25-26]。

6.2.2 重型、危重型患者 典型症状表现为呼吸窘迫，需重症监护患者中约89%无法自主呼吸[44]，同时常伴有头痛、恶心和呕吐等神经症状，参考《意见》可从中府、膻中、气海、关元和中脘中选2～3穴为主穴，针刺内关可抑制脑干最后区c-fos的表达并通过激活膈下迷走神经传出发挥对恶心呕吐的抑制作用，是临床经验用穴，故可配合内关、列缺[28]。中医学言“急则用针，缓则用药”，参考陈秀华总结针灸抢救呼吸衰竭基础及临床研究，对COVID-19重症患者出现的呼吸衰竭，可针取素髎、水沟、三阴交、天突和内关，予强刺激至患者恢复自主呼吸[45-46]。

6.2.3 脓毒症 脓毒症是COVID-19危重患者的重要并发症，其致病机制复杂，免疫调节失衡是重要原因。对于脓毒症的治疗，现代医学主要依赖糖皮质激素，但过度使用糖皮质激素的不良反应明显，或会延缓对冠状病毒的清除。文献研究发现针灸有多条抗炎通路参与抗脓毒症，还能通过调控免疫炎性反应, 改善脓毒症患者的预后。尽早使用中药或针灸等替代抗炎疗法，可有效防止“细胞因子风暴”风险，减少激素使用量[47]。关于方案，主穴可参考《意见》应用，配穴选取上，有实验显示针刺合谷配曲池可快速降低此类患者体温，减轻炎性反应[48]；电针足三里穴可调节抗炎-促炎因子的平衡，降低多器官功能障碍综合征(Multiple Organ Dysfunction Syndrome，MODS)的发生率和病死率[49]；针刺中脘、内关、足三里、天枢、上巨虚和气海[50]可改善老年脓毒症患者的胃肠道症状。

6.3 瘥后防复

部分治愈病例出院后仍有咳嗽、纳食不佳、乏力或情绪异常等表现，同时伴有不同程度的肺功能损伤[51]。张伯礼院士[52]认为部分患者在疾病治疗期间会出现以肺部为主的免疫损伤，出院后仍需要一段时间修复，此间患者免疫力低下，如果再感染细菌或病毒，肺部损伤将进一步扩大，因此“瘥后防复”具有必要性。针灸可改善患者的免疫功能，减少可能出现的间质性肺炎、肺纤维化问题，通过针对性的选穴还能进一步改善出院患者的症状。以下针灸康复方案参考《新型冠状病毒肺炎恢复期中医康复指导建议(试行)》[53]。

以肺俞、关元、足三里、曲池、太渊和阴陵泉为主穴针刺，随症增加配穴，如乏力、恶寒明显加膈俞、肾俞和大肠俞；纳食不佳偶有腹泻者加中脘、天枢。操作肺俞、膈俞时应注意其下肌肉浅薄，不宜深刺，可斜刺0.5～0.8寸，亦可灸。艾灸还可选用孔最、大椎、中脘、足三里及上脘，一般每次选取3～5穴，每个穴位持续操作10～20 min，每日或隔日1次，年老温觉、痛觉迟钝者应注意灸量，糖尿病患者慎灸。经络推拿、拔罐调节亚健康有较好效果，刮痧有利于患者康复[51]，经络推拿和刮痧可沿肺经、大肠经进行，拔罐则以背俞穴为主。同时应保持良好的心境，可练习八段锦、六字诀等导引配合康复调养。

7 结语

针灸在国际社会上接受程度高，在医疗资源紧缺之际可突出发挥其特点，应在疫情防控中加以应用和推广。然而针灸具备一定的专业性和危险性，在不具备相应的操作水平或指导下使用存在一定的安全风险，建议在专业针灸医生的指导下进行针灸防治，方可事半功倍。在新冠肺炎的防治中，应强调中西医结合、多管齐下，为保障人民健康尽最大努力。