张 熙，粟胜勇，黄小珍，覃美相

(1.广西中医药大学,广西 南宁 530001; 2.广西中医药大学第一附属医院,广西 南宁 530023)

颈椎病系临床常见病，而颈痛是颈椎病的常见主症。流行病学调查显示，颈椎病颈痛发病率正逐年上升且日趋年轻化，而在教师等特定人群中其发病率可高达47%[1]。《伤寒论·伤寒例》曰: “伤寒之病，逐日浅深，以施方治。今世人伤寒……困乃告医，医人又不依次第而治之，则不中病，皆宜临时消息制方，无不效也”，明确提出“次第”一词。纵观《伤寒论》一书，书中尤其注重对疾病病机传变的认识，重视投方时机次序的把握，如《伤寒论》第189条:“阳明中风,口苦咽干,腹满微喘,发热恶寒,脉浮而紧若下之则腹满小便难也。”又如第90条:“本发汗而复下之此为逆也。若先发汗治不为逆。本先下之,而反汗之为逆;若先下之,治不为逆。”由此可见，“次第”理论对临床遣方用药及疗效具有重要指导意义，对于疾病的治疗，切不可简单对证，当仔细辨明病机，根据病情的不同发展阶段选定治法方药，有序进行[2-3]。针灸治疗颈椎病颈痛临床疗效确切，然而既往多数研究报道显示临床上多依据现代医学的颈椎病病理分型辨治本病，主要分为神经根型、椎动脉型、脊髓型、颈型、交感神经型和食管压迫型6种[4]，根据上述分型，未能有效体现疾病发展不同阶段的病理特点，故尚未能提出合理的治法与方药。基于此，导师粟胜勇教授在临证中以“次第”理论为指导，注重疾病病情传变，重视针对病情不同发展阶段针灸方案选用时机的把握，提出基于“次第”理论分期针灸辨治颈椎病颈痛的临床思路，报道如下。

1 中医对颈椎病颈痛总体病因病机的认识

颈椎病颈痛可归属于中医“项痹”“筋证”“头痛”“眩晕”等范畴，古文献对颈椎病颈痛的相关记载有“项背强几几、肩似拔、颈肩痛、头项急、项强、项痛”等，其病因病机可归纳如下[5]。

1.1 体虚是颈椎病颈痛发病的主要内因

体虚正气不足，无力祛邪外出，邪气踞而不去，长时间留滞脏腑经络，损害脏腑经络气机运行，或脏腑气、血、阴、阳亏虚不能濡养筋脉，或气血亏虚，运化失常，继发产生瘀血、痰饮等病理产物，阻滞经络发为本病。《素问·评热论》曰：“邪之所凑，其气必虚”，《灵枢·百病始生》云：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人……两虚相得，乃客其形”,明代张介宾《景岳全书·虚实篇》曾论述 :“病起七情,或饥饱劳倦,或酒色所伤,或先天不足,及其既病,……似为有余之病,而其因实由不足”，此“不足”即体虚。

1.2 外因责之于风寒湿邪侵袭

《说文解字》有云: “痹，湿病也”，风寒湿邪侵袭脏腑经络，邪气留滞于筋、肉、皮、骨等处，脉络瘀滞，阻滞不通，导致“不通则痛”，或经脉阻滞，影响气血津液运行，继发产生病理产物，加重疼痛。《素问·痹论》言：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”，清代沈金鳌《杂病源流犀烛》曰：“颈项强痛，肝肾膀胱病也。三经感受风寒湿邪，则项强”，《素问·举痛论》载：“寒气如经而稽迟，……故卒然而痛”，清代《医学传心录·痹症寒湿与风乘》曰：“风寒湿气侵入肌肤, 流注经络, 则津液为之不清, 或变痰饮, 或成瘀血, 闭塞隧道, 故作痛走注或麻木不仁”。

1.3 长期姿势不当或跌扑损伤亦可导致颈痛产生

长期低头或姿势不当常使颈部负荷过重，产生劳损，导致颈部经络阻滞，脉络不通，气机郁滞，“不通则痛”,《金匮要略方论》曰：“人年五六十，其病脉大者，痹挟背行，皆因劳得之”,清代张温《张氏医通》则提出：“或观书对弈久坐而致脊背痛者”,唐代蔺道人《仙授理伤续断秘方》曰：“劳伤筋骨，最易疼痛”。

1.4 颈椎病颈痛发病与经络密切相关

从经络循行上，督脉、膀胱经“入络脑，还出别下项，循肩膊内，挟脊抵腰中”，《素问·空骨论》曰：“督脉为病，脊强反折”；足太阳膀胱经“是动则病……项似拔，脊痛”；手太阳小肠经“……上循臑外后廉，出肩解，绕肩胛，交肩上”、是动则病“肩似拔，臑似折”，手太阳经筋“上绕肩胛，循颈”，其病“绕肩胛引颈而痛”。

2 基于临床的颈椎病颈痛分期标准

2.1 急性期

颈椎病颈痛急性期主要临床表现为颈项部酸痛、肌肉广泛紧张、僵硬、沉重、活动受限，可伴有肩背酸痛、头枕胀痛等，晨起及长时间低头可诱发症状加重，活动后可缓解。查体可见颈部生理弧度存在或轻度变直,浅层肌肉广泛紧张,颈肩部可触及明显散在压痛点，扣顶试验、椎间孔挤压试验等多为阴性。影像学检查示:颈椎生理曲度轻度改变, 椎体前后缘轻度骨质增生或正常, 椎间隙正常, 椎间孔清晰。此期具有病史短、病情轻且单一的特点。现代医学研究认为[6]，急性期颈椎病颈痛与颈项部软组织水肿及无菌性炎症刺激有关，临床诊察以颈部浅层肌肉痉挛为主要病变形式，疼痛多仅限于病变局部。王诗忠等[7]研究发现，急性期由于颈部受邪或长期姿势不当，颈部肌肉紧张度增高，神经肌肉运动调节功能障碍，颈部外源性稳定失衡，为维持颈椎稳定，颈部浅层肌肉产生保护性痉挛，继而引起软组织水肿及无菌性炎症刺激和压迫颈部神经根、脊髓和血管产生相应临床症状。

2.2 缓解期

缓解期以颈部僵硬、酸胀疼痛、活动时弹响、活动或休息后症状不能缓解，可伴双上肢或手指麻木、眩晕、头痛、耳鸣耳聋、皮肤感觉功能异常等为主要临床表现。临床检查:颈椎生理曲度变直或反曲，活动度减小，颈项部肌肉紧张, 棘突两侧可触及深层压痛，颈项部钝厚感，臂丛神经牵拉试验(+)、扣顶试验(+)、椎间孔挤压试验(+)。X线检查提示:颈椎生理曲度变直,椎体前后缘轻度骨质增生，椎体旋转，椎间隙轻度变窄，椎间不稳，椎间孔较模糊，项韧带可轻度钙化等。缓解期的病情特点为：病情迁延，病程较长，症状较复杂而典型，且易反复发作。此时浅层肌肉痉挛及炎症水肿明显消退，病变已累及较深层软组织及颈椎椎体。颈部肌肉、椎体、椎间盘及相关附件韧带共同维持颈椎动静力学平衡，缓解期颈部长期力学失衡,加速了椎间盘变性,继发产生相应关节骨质增生、韧带松弛、错位和椎体滑脱等病理改变，进一步对相应的脊髓、神经根、血管产生刺激和压迫形成颈痛及相应临床症状[8],同时在病变刺激下周围软组织产生应激性炎症、较深层软组织充血水肿,加重对脊髓、血管、神经根的刺激、压迫而加重症状。

2.3 筋结期

筋结期主要临床表现为颈部强直、活动受限、棘突两侧可触及明显硬结或条索状物、局部压痛,推动时有撕裂感,兼见眩晕头痛、肢体麻木、吞咽异物感等。查体:颈部活动受限,活动度明显减小，肌肉僵硬强直，棘突两侧可触及明显条索状物或硬结,局部压痛,推动时有撕裂感,项韧带增粗僵硬，病理征阳性。CT、MRI检查显示: 椎间盘变性，C4～7椎间隙狭窄，椎体明显骨质增生，骨刺、骨桥形成, 颈韧带、黄韧带和后纵韧带肥厚或钙化,小关节增生或半脱位,椎间孔变形模糊，椎管狭窄形态改变。此时，随着疾病进一步发展，病情迁延不愈，反复发作，在内外因素作用下，病理产物堆积局部，形成筋结，阻滞经络气血运行。西医认为无菌性炎症、慢性劳损等病理因素长期刺激下，局部血管及软组织产生痉挛，筋膜缺血缺氧，导致肌筋膜中的液态基质转变为胶质物质，使肌筋膜、肌小节增生变厚、变性，形成结节或条索状物[9]。冯跃等[10]研究发现，当颈项部长期受到不良因素的影响或长期姿势不当，颈部力学发生改变，肌肉运动失衡，颈部肌群在长期超阈限的牵拉作用下发生劳损，形成筋结，筋结点卡压局部神经根、血管和脊髓等，故产生疼痛。

3 基于颈椎病颈痛分期的“次第”针灸治疗方案

3.1 急性期治疗以刺络放血为主

颈椎病颈痛急性期以外感风寒湿邪为主，邪气客于经络，经络阻滞不通则痛，病性属实，元代朱震亨《医学发明》曰：“痛随利减，当通其经络，则疼痛去矣”，故治疗上主张“以通为用”，而刺血疗法通过局部点刺出血，具有通行血气、祛除瘀血、祛除气血运行之障碍、改变气血运行状态、疏通经络、消肿止痛等作用[11]，急性期采用刺血疗法进行治疗能够有效针对病因病机进行论治，通过刺络放血使风寒湿邪随血液排出体外，邪气得祛，经络得通，病自愈。《素问·血气行志》篇曰：“凡治病必先去其血”“血实宜决之”“宛陈则除之”，《灵枢·口问》曰：“无令恶血得入于经, 以成其疾”。田雅姣等[12]研究发现刺血疗法针对血实证具有使邪气速祛、调和阴阳气血、化瘀通络止痛之效，史闳贵等[13]观察刺络放血治疗颈肩痛的临床疗效，结果显示刺络放血治疗能够疏通经络、调和阴阳、理气活血。

现代研究表明，刺血疗法一方面能够有效降低炎性因子释放,另一方面能够加快有害代谢产物的清除速度,加快患者康复。刺血疗法能够有效抑制大鼠K+、DA、5-HT等疼痛介质的释放，具有显著的镇痛作用[14]。另有研究表明，通过局部点刺出血可以明显降低局部组织中炎性致痛介质的浓度[15]，能很好改善颈项部微循环,改善组织供血不足和缺氧状态，从而增强局部血供 ,加速有害代谢产物的清除速度,消除神经根、脊髓及周围组织炎性水肿，消除炎症损伤[16]。

3.2 缓解期治疗采用以针刺为主的综合疗法

中医学认为，颈椎病颈痛缓解期病性属虚实夹杂，或因感受外邪迁延不愈，久病入络，或体虚正气不足，无力祛邪外出，体虚经脉失于濡养等，故缓解期的治疗往往主张针灸并用，部分患者可结合电针等疗法。通过局部针刺疏通经络、调和气血改善颈椎病颈痛局部症状，同时结合灸法的温通、温补双重作用针对缓解期虚实两方面进行治疗，艾灸属火，为阳，以其火热之性，温散寒凝、瘀血、痰湿等阴寒之邪，祛除经络阻滞，使经气运行通畅而止痛，同时艾灸能够补益脏腑，益气以生血，调和阴阳平衡等。清代吴亦鼎《神灸经论》中记载：“夫灸取于人，以火性热而至速，体柔而用刚，能消阴翳，走而不守，善入脏腑，取艾之辛香作炷，能通十二经，入三阴，理气血，以治百病，效如反掌”。吴静静[17]采用针刺结合艾灸治疗颈椎病颈痛取得满意疗效，认为艾灸可以调节免疫、温阳补气、散结通络止痛；王耀敏等[18]研究发现，艾灸在颈椎病颈痛临床应用中，一方面能够改善患者体质，提高抗病能力，一方面能够祛邪外出，活血通络止痛，结合中医护理治疗颈椎病颈痛具有良好临床疗效。

疼痛较重的患者可结合电针治疗，电针通过毫针与脉冲电流相结合作用于腧穴，起到活血化瘀通络、舒筋止痛的作用，能针对颈椎病颈痛病理机制进行治疗，具有显著临床疗效。邱金[19]的研究结果显示电针能够通过调畅颈项部气机，调整经络脏腑气血功能，达到舒筋通络、通督活血、扶正消瘀止痛之目的。F.M.Aranha等[20]发现电针能有效缓解颈部疼痛，具有改善颈椎活动度的作用，疗效优于普通针刺。

现代医学研究发现电针对人体微循环具有刺激作用，能激发人体脏腑功能，调节肌力，缓解肌肉痉挛，消除炎症水肿，加速炎症吸收，减少神经根刺激与压迫[21]，同时能抑制机体痛觉传导，提高人体痛域值，发挥治疗作用[22]，更有研究发现，电针远端穴位能够上调神经根型颈椎病模型大鼠神经组织和脊髓中的负反馈调节因子SOCS1、SOCS3，抑制JAK-STAT的活化，降低炎症因子表达而发挥镇痛作用[23]。

3.3 筋结期治疗以刃针疗法为主

颈椎病颈痛筋结期是在内外因素作用下，病理产物堆积局部形成筋结，筋结压迫血管、神经产生相应临床症状。中医理论认为筋结是邪气壅滞聚集、气血阻滞之处，其形成原因根本在于肝肾不足、气血亏虚，在标为外感邪气、跌扑损伤、长期劳损等。筋结期予常规针刺治疗往往不能达到松筋解结的目的，基于此提出此期治疗以刃针疗法为主，合并寒邪偏盛可选火刃针，痛甚者配合拔罐疗法的针灸治疗方案。刃针可直接作用于颈项部筋结点，对颈部肌肉、韧带、筋膜及周围组织的粘连、条索、结疤等进行切割，缓解神经、血管受压症状，激发经络传导，改善局部微循环和新陈代谢[24]。拔罐疗法具有祛风散寒除湿、温经活血通络、解毒消肿、改善局部血液循环等作用，刃针操作结束后在病变局部进行拔罐，可改善组织血液循环、祛除瘀血、疏通经络之闭塞、调畅气血运行、减轻颈部压力、疏通局部气血从而达到解痉通络止痛作用[25]。

当筋结期合并寒邪偏盛时选用火刃针结合拔罐治疗。火针借助火力, 灼烙腧穴以达到鼓舞正气、温经散寒、行气活血的作用，具有“通而不滞，温而不火，通中兼散”的特点，火刃针结合拔罐治疗，既能够在松解粘连的基础上更有效祛除阻滞于经络的寒湿之邪，又能使邪有出路，使经络通、气血行而痛止。清代张璐《本经逢原》中记载：“……燔针及烧针，病在经筋所发诸痹，用之其校最捷”。清代周树冬《金针梅花诗抄》曰:“燔针即是火烧针，除痹祛寒效独尊”。

现代医学研究发现刃针的主要治疗作用是松解病变部位软组织粘连、缓解和消除肌肉紧张与痉挛、恢复颈部动静力学状态平衡而达到治疗目的。明荷[26]研究认为，刃针同时具有针刺的效应，其通过激活人体免疫系统产生镇痛物质，发挥止痛作用。陈霞[27]研究发现，火刃针结合拔罐治疗颈椎病颈痛能够很好地改善患者临床症状，提高生活质量，具有良好的长期疗效；覃忠亮等[28]采用火刃针结合拔罐治疗肩周炎取得满意疗效。

4 小结

颈痛是颈椎病的主要临床症状之一，急性期往往疼痛剧烈，缓解期或筋结期疼痛反复发作，病程长，日久可诱发失眠、抑郁等病症，增加患者心理负担，对患者日常生活带来极大影响，因此，提高颈椎病颈痛的临床疗效、消除或改善患者临床症状、提高患者生活质量一直是近年来临床研究的热点。

“次第”理论强调对于疾病的治疗，切不可简单对证，应当仔细辨明病机，根据病情的不同发展阶段选定治法方药，有序进行，然而既往临床研究多依据现代医学的颈椎病病理分型辨治本病，未能有效体现疾病发展不同阶段的病理特点，未能提出相应的分期治疗方案，导致临床疗效不显著，症状容易反复等。因此，导师粟胜勇教授[1,29]基于长期的临床观察，在充分认识本病病因：体虚、风寒湿邪侵袭、长期劳损或姿势不当三因素的基础上，以“次第”理论为指导，分析总结现有临床研究的不足，提出了颈椎病颈痛的临床分期，即急性期、缓解期、筋结期，并相对应提出了急性期以刺络放血为主、缓解期采用针刺为主的综合疗法、筋结期以刃针为主治疗的分期“次第”针灸治疗方案，临床上取得良好的疗效，但目前分期针灸治疗颈椎病颈痛相关研究较少，其治疗机制的临床研究有待向更深、更广的方向发展。综上，针灸具有无不良反应、镇痛效果显著等作用优势，相信随着临床研究的不断深入、相关机制研究的不断完善，基于“次第”理论的分期针灸治疗颈椎病颈痛的临床方案将会不断被证实并加以推广应用。