孙忠人,李竹馨，尹洪娜,吕晓琳,曾祥新,李佳诺

(1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040; 2.黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150001)

创伤性脑损伤(Traumatic Brain Injury,TBI)是机械外力直接或间接作用于头部所造成的损伤，每年全球超过1 000万人因TBI住院或死亡[1]，WHO曾预测到2020年TBI将成为全球发病率、病死率的三大主要原因之一[2]。目前车祸是我国中心城市TBI患者最重要致病原因[3]。轻度和中重度TBI患者分别有10%或66%～100%以上存在长期的认知功能障碍[4]，因此解决TBI后认知功能障碍无疑可以为我国乃至全球减轻巨大的经济负担。经颅电刺激、经颅磁刺激以及经颅重复针刺在治疗认知障碍方面均有疗效，无使用药物带来的毒副作用，应用范围广且操作相对简便，是提升TBI后认知障碍患者生活质量的首选治疗方法。

1 经颅磁刺激

经颅磁刺激(TMS)是一种非侵入性利用脉冲磁场作用于大脑从而引起一系列生理生化反应的磁刺激技术，正越来越多地应用于临床，其作用机制可能为：利用脉冲磁场改变大脑皮层神经细胞的膜电位，调节脑内代谢和神经电活动[5]；通过改变受体、蛋白的表达，促进突触间的可塑性并重建皮层功能区[6-7]。不同频率、强度、间隔及持续时间等刺激参数的rTMS产生不同的神经生理效应，低于1 Hz的频率磁刺激称为低频TMS可抑制大脑皮质兴奋性；高于1 Hz的高频TMS可提高大脑皮质兴奋性[8]。众多学者表明高频rTMS通过放大低频rTMS的抑制作用产生了更持久的生物学效应，从而提高患者认知功能及生活独立能力[9-10]。

任明霞[11]将rTMS配合认知功能训练作为磁刺激组的治疗方法，对照组仅进行认知功能训练，通过对比发现磁刺激组简易精神状态评定量表(MMSE)评分升高明显，整体疗效优于对照组，说明rTMS配合认知功能训练能够加速TBI后认知恢复进程。陆夏[12]在外伤性脑损伤模型大鼠经颅磁刺激对内源性神经干细胞作用的研究中，采用经颅磁刺激仪所用线圈为靶向性较好的8字线圈，刺激参数为：强度700 V，频率5 Hz，每只大鼠每日接受900个脉冲刺激，分组间隔输出，25个脉冲为一组，组间间隔15 s，该研究发现TMS能够明显降低大鼠TBI后死亡率，显著改善TBI后行为恢复，减少TBI后损伤侧脑实质丢失。虽然已有导航定位系统可以使经颅刺激的部位精准定位，但因价格昂贵而无法在临床应用中大范围推广[8]。

2 经颅电刺激

经颅直流电刺激(tDCS)可以改变视觉、躯体感觉以及前额叶皮质神经元的兴奋性，增高背侧前额叶皮质兴奋性，从而改善患者认知功能[13-14]。tDCS与康复治疗联合疗法可以提高常规康复治疗的效率[15]。电刺激小脑和高颈髓后索能够促进TBI患者尽早恢复意识[16]。tDCS可改善认知障碍，阳极tDCS刺激颞顶区可以显著提高阿尔兹海默症患者的工作记忆和再认能力[17]。右侧后顶叶行tDCS可提髙视听觉注意人物评分，并改善相关的视觉搜索能力[18]。国内外均有学者发现电刺激小脑顶核可启动预防性及治疗性中枢神经源性神经保护机制，如调节神经递质、保护神经组织结构、促进神经功能恢复、改善脑循环等[19-20]。刘艳萍等[21]提出在颅脑损伤治疗中将高压氧与小脑顶核电刺激治疗相结合会有更好的临床治疗效果。

陈颂玲等[22]通过经颅直流电刺激对前额叶兴奋性刺激，明显改善失语症患者的认知和语言功能，为临床治疗开辟了新的思路。谢瑛等[23]随机对照，对照组和治疗组均给予常规促醒康复治疗，治疗组在此基础上增加小脑顶核电刺激治疗，全部疗程结束后对比两组GCS意识障碍评分差异有统计学意义，提示经颅电刺激小脑顶核能有效促进脑损伤后意识障碍患者的脑电活动恢复正常，对意识障碍患者可能起到促苏醒作用。张建飞等[20]采用刺激组和伪刺激组随机对照，刺激组患者采用脑循环治疗仪电刺激小脑顶核。伪刺激组只佩戴脑循环治疗仪，不予电刺激。结果显示经颅电刺激小脑顶核有助于改善帕金森病患者认知功能障碍与抑郁症状。tDCS的优点在于其长效性，作用可持续长达0.5～1年[24]。

3 经颅重复针刺

经颅重复针刺法[25]为孙申田教授在治疗脑及周围神经病变的50余年临床实践中总结出来的具有独特疗效的针刺手法。针刺前选择大脑皮质功能定位在头皮表面的对应区域作为针刺部位。应用重复的捻转手法，一般要求连续捻转3～5 min，达到200 r/min的频率，如此方能起到治疗脑及周围神经病变的效果[26]，其机制为针刺头部特定区域穴位后进行高频率的捻转手法，增加了针刺的刺激量，当刺激量不断累积达到一定强度后便产生生物磁场效应，磁场的高频刺激可能穿过颅骨本身的阻抗屏障，产生细胞动作电位和离子转移，直接作用在与腧穴相映射的大脑皮质，从而调控大脑皮层神经细胞，释放多种兴奋性或抑制性神经递质，通过突触间传递以达到治疗疾病的效果[27]。

有学者提出情感区经颅重复针刺组在改善脑梗死后轻度认知功能障碍有明显优势[28]。廖华薇[29]等通过随机对照，对治疗组采取头针配合实时认知功能训练治疗，对照组采用口服银杏叶提取物药片治疗，通过对比对照组与治疗组治疗后左侧椎动脉、右侧椎动脉与大脑中动脉的流速，发现头针配合实时认知功能训练能改善阿尔茨海默病认知功能障碍患者的脑循环，提高脑血流量。笔者在跟随其出诊时发现此法治疗脑卒中后认知障碍患者，取得较好疗效，因其手法的简单可重复性、治疗效果的显著性，笔者认为此操作方法可广泛应用于TBI后认知障碍的治疗中。

4 小结

针对TBI后症状复杂多样的认知障碍患者，康复手段目前尚无统一的模式，应尽可能地利用一切手段给予患者良性刺激，以便促进认知功能的恢复[1]。经颅重复刺激方法种类多样、形式新颖、疗效确切，将受到广大患者及家属的青睐，其作用机制可能为针对TBI后脑水肿、梗死、压迫等阻碍脑部血液循环、减少脑供血、造成脑神经细胞缺氧缺血等多方面病理改变进行调控，进而促进TBI后认知障碍的恢复[2]。经颅磁刺激目前研究最多，研究时间最长的经颅刺激疗法，需要规格较高的仪器，治疗费用相对高。经颅电刺激往往需要较大刺激量，可能存在的副作用则为随之而来的疼痛感，且每次进行电极放置操作较为繁琐，用时较久。经颅重复针刺不仅传承了中医的特色，肯定了针灸在治疗脑病方面的突出贡献，同时博采创新、与时俱进。综上所述，经颅磁刺激、经颅电刺激、经颅重复针刺对于治疗TBI后认知障碍均有各自的特点和优势。目前在许多经颅刺激方法治疗TBI后认知障碍的科学研究中，尚缺乏多中心大样本量的临床观察及回顾性研究，完善这些方面的课题将有助于解决临床难题，帮助患者早日回归家庭和社会。