赵琦 代恒恒 陈子龙 张圭珍 王璐 李海松

睾丸微石症(testicular microlithiasis，TM)可定义为睾丸中发现多个直径<3 mm钙化灶，且弥散分布于睾丸生精小管内所形成的综合征[1]。TM患者一般无特征性临床表现，多在体检如阴囊B型超声检查中发现。TM的发生率相对较低，属于临床中少见病，流行病学结果显示，TM在健康男性中发生率为5.6%[2]。前期研究表明，TM对于成年男性精子质量有明显的影响，睾丸微石症患者中男性不育症的发生率在17%～23%[3]。而随着二胎开放，男性生育年龄的推迟，临床中也发现TM发生率呈增长趋势。目前，西医对于TM的治疗无确切有效的方案，常建议因TM所致男性不育症患者进行辅助生殖治疗，然而辅助生殖治疗也存在一定风险，因此需要更加有效安全的治疗方案。

中医研究睾丸微石症起步虽较晚，然而却呈现逐渐热门流行的趋势[4-6]。中医认为，男性的生精功能以肾为本，而肾气、肾精的充盛依赖气血营养和滋润。肾气不足，肾精不能转化为生殖之精。肾气不足，血行不畅，留而成瘀，加之痰湿等病理产物蓄积，凝而为石，所致睾丸微石，阻碍睾丸生精。血瘀又可影响肾中血运，肾气营养受损，进一步加重男性生精功能下降。因此，TM的病机可总结为以肾虚血瘀为核心，同时兼有肝郁、痰湿和脾虚，临床当从补肾活血之法论治，并根据个体差异进行辨证加减，方能取得一定疗效。

1 肾虚血瘀为睾丸微石症核心病机

1.1 肾虚为本

肾秉承父母先天，通达五脏，为人生长发育的基础，《灵枢·天年》中云：“以母为基，以父为楯，……，血气已和，荣卫已通，五藏已成，神气舍心，魂魄俱毕，乃成为人。”后二七天癸至，肾中先天之精与后天之精相互合化，男性具备生精、生殖能力，从而衍化后代。男性生精能力强弱，依赖于肾中精气的充盛与否，故《内经》中指出“肾气盛，则有子。”从解剖层面，睾丸为肾子，又为人之外肾，是生精之场所，睾丸发育正常，精子正常生长，也是肾气充足的外在表现[5]。或先天禀赋不足、后天失养，或房劳过度，性事不节，或外感六淫，七情内伤，均能可造成肾精亏虚，天癸不充，影响睾丸发育，造成生殖之精的生成障碍。肾精亏虚，虚不化气，影响肾气生成，肾气不足，气血推动乏力，睾丸中血液循行障碍，凝而为石，发为睾丸微石。肾中精气又可分为肾阴肾阳，肾精不足，肾阳衰惫，阳虚温煦无力，生精活力下降，精子动力不足；肾精亏虚，阴精乏源，“阳化气，阴成形”，有形之精生成不足，精子数目减少。因此，睾丸微石症的病机以肾虚为本。

1.2 血瘀为标

精子的生发生长依赖于血脉时时滋养，气血和调，脉道通利，血行常道，充养下元，则生精兴旺，子嗣兴盛。《赤水玄珠·调经门》中云：“夫血者，水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六腑，男子化而为精。”血脉以通利为顺，以凝涩为逆，邪气侵犯，血行不畅，滞而成瘀。气为血帅，血为气母，血脉运行须依赖气机推动，若气机运行不畅，气逆则血乱，气滞则血停，气虚则血少，均致血脉循行不畅，血瘀内生。寒为阴邪，易伤下位，若患者贪凉饮冷，久居阴寒之地，或过服辛散之品，耗伤阳气，阴寒内盛，寒主收引，血脉艰涩，血行不畅，化而成瘀。男子睾丸血络丰富，迂曲成网，现代男性工作繁重，常常久坐，血络循行缓慢，邪气羁留，血脉瘀阻，阻于睾丸，在内发为微石症，在外可显现为睾丸表面络脉曲张，男性精索静脉曲张。现代研究也表明，睾丸微石症是由于睾丸内脱落细胞碎片无法被完全清除、吞噬，最后聚集于生精小管，胶原组织聚集、包绕，最终形成微小结石，这与中医学中瘀的形成十分类似[6]。因此，睾丸微石症的发生与血瘀密切相关。

1.3 肾虚血瘀互为因果

睾丸微石症的发生并非肾虚、血瘀单一因素引起，而是肾虚血瘀相互影响，互为因果，共同导致TM的发生。肾气亏虚，气虚推动无力，血脉运行缓慢，血行艰涩，成为瘀血；肾阳不足，温煦失职，脉道失养，寒凝血瘀；肾精暗耗，精不化血，精亏血少，血脉不充，发为瘀血。王清任《医林改错》中云：“元气既虚，必不能达到于血管，血管无气必停留而为瘀。”瘀血阻络，旧血不去，新血不生，血脉亏虚，血不养肾，发为肾虚；瘀血阻滞，血虚不养，血不化精，肾精亏虚。肾虚血瘀是临床中睾丸微石症发病的主要原因，杨毅坚等[7]通过总结中医辨治50例睾丸微石症不育患者规律后，认为TM应该以补肾疏肝、活血化瘀通络为主要治则。

2 肝郁湿热脾虚兼夹证候应当临症评辨

2.1 肝郁不舒

现代社会，男性生活工作压力巨大，加之生育任务所迫，临床中男性患者很容易出现情绪问题，导致情志不畅，肝郁不舒。肝主疏泄，主调畅气机，肝气郁滞，气机运行失职，血脉运行受阻，发为血瘀，形成睾丸微石；肝郁日久，肝血暗耗，肝肾同源，肾精亏虚，生精乏源，更加重睾丸生精功能障碍，表现为男性不育。

2.2 湿热内蕴

当世之人，喜食辛辣、肥甘、油腻之品，长久易损伤脾胃运化，则湿热内生，湿为阴邪，最易流于下位，湿留下焦，阻碍气血，气滞血瘀，湿瘀互结，瘀积日久，煎灼津液，共同导致睾丸微石发生[8]。睾丸微石症发病多较罕见，也符合痰证“怪病多由痰作祟”特点。

2.3 脾气亏虚

脾为后天之本，通过后天吸收饮食水谷之精微，用以滋养五脏，充养先天肾精，肾精也在先后天互资互助下不断生发，男性的生殖功能得以完善。若脾气亏虚，中焦气机升降失职，津液停聚成痰，流于下焦，内停肾子，与瘀血合化，凝为微石，阻碍肾气，精子生成障碍，男性不育。

3 补肾填精，活血通络，随证加减

3.1 填补肾精，平调阴阳

《素问·六节藏象论篇》中云“肾者，主蛰封藏之本，精之处也”，肾藏精，受乘五脏六腑之精华，变化而生精，男性精子的生成依赖于肾中精气的充沛，肾精充而子嗣源源，肾精不足则少子。睾丸微石症性男性不育应以补肾填精为首要治则，依据男性生精功能的特点提出“微调肾阴肾阳”的用药范式[9]。

在临床中提倡补肾以平和为期，用药轻平，不妄投辛温重剂，以防助阳化热，影响精子活力；也不乱用苦泄之品，以误伤元阳，致生精功能下降，精子衰少。针对睾丸微石症，临床用药应以补肾填精为核心，方用五子衍宗丸为基础，配以当归、熟地四物汤一半之滋阴养血药对，期以精血同源，以补肾阴；生黄芪、山药健脾补肾，从补后天以养先天，补脾阳以壮肾阳；此方阴阳同调，如太极阴阳相贯，如环无端；亦如中庸之道，不偏不倚，切合病机。

王炎[10]报道临床用聚精助育汤治疗睾丸微石症所致男性不育后，认为补肾填精法可增加睾丸血流、改善精子质量，用于治疗睾丸微石症性男性不育可取得一定疗效。

3.2 活血化瘀，通络补肾

精室中络脉丰富，浮络、孙络分支细小，相互联系，勾连成网，用以滋养精室，以助生精。正是由于此特点，络脉受邪气侵犯后，易滞易瘀，发于睾丸则可显示为睾丸微石，影响生精功能。《临证指南医案》中明确提出疾病“初为气结在经，久则血伤入络”。叶天士久病入络理论与用于睾丸微石症治疗理念颇为切合，临床上水蛭、蜈蚣虫类之品在本病的治疗中尤为常用。因其灵动走窜，辛咸入里，用以活血通络，以助旧血去而新血生。《神农本草经》中记载水蛭“治恶血，瘀血，经闭，消血瘕积聚，无子”。

临床研究证实，睾丸微石症发病多为破损细胞无法被清除所致，后形成局部微血栓，而药理学也证明，水蛭、蜈蚣内含有抗凝溶栓、抗纤维化等成分，因此临床水蛭、蜈蚣等虫药能够改善睾丸局部微循环，促进睾丸微石的消解[11]。

3.3 随证加减，标本兼顾

睾丸微石症患者虽无明显不适症状，但在临床中应详细问诊，以发现患者细微偏差。

睾丸微石症患者由于长期不育，男性自信心受到严重影响，临床中患者常表现为焦虑抑郁情绪，辨证在主证肾虚血瘀之外，应注重兼夹肝郁之证，可随证配伍疏肝行气之品，如郁金、炒枳壳等。男子是水火气血的复合体，“精血同源”“精血互生”，因此可在疏肝之品中酌情加入养肝柔肝兼补脾之品，如当归、制首乌等[12]。

若患者形体偏胖，平素多喜食肥甘味美之品，多为痰湿内蕴；睾丸微石症患者多无明显临床症状，而精液参数可表现为中、重度少弱精子，中医认为“怪病多从痰论治”，用药多采用化痰通络之品，如化橘红、丝瓜络之属；痰阻日久，络脉瘀滞，痰瘀互结，则需用化痰散结之属，如穿山甲祛瘀散结、消痈排脓；夏枯草散结通络。

肾为先天，脾为后天，肾络受损，日久影响后天脾胃，临床见身材瘦弱，体质疏松之人，多可判断其生精功能不足，可投之以黄精、肉苁蓉、巴戟天等脾肾双补之品，若常自汗出、易感冒者可合用玉屏风散以固表健脾。

4 典型案例

患者，男，已婚，39岁。主诉结婚后2年未育，未避孕。在当地医院查精液诊断为弱精子症。职业为当地公务员，久坐，工作压力大，易生气，纳可，眠不实，二便调。阴囊B型超声提示：双侧睾丸内多发微石症。精液常规提示：精液量3 mL，不完全液化，前向运动精子：9.16%，精子总活力：16.12%，精子浓度：49.86×106/mL，精子总数149.58×106，显微镜下每个视野有1～3个白细胞。舌淡红有齿痕瘀点,苔白脉沉细。配偶体健。西医诊断：男性不育症——弱精子症；中医诊断：男性不育症。中医辨证：肾虚瘀热。中医治法：补肾活血，佐以疏肝清热。处方以广嗣育麟汤加味：熟地黄20 g、当归15 g、枸杞子30 g、菟丝子15 g、黄精15 g、沙苑子20 g、覆盆子20 g、生黄芪30 g、生牡蛎30 g、生山药15 g、茯苓15 g、生麦芽60 g、水蛭10 g、鸡内金10 g、生甘草10 g、蒲公英10 g、败酱草15 g、太子参20 g、黄精30 g、赤芍20 g、白芍20 g，共30剂，每天1剂，水煎早晚分服。2019年7月3日复诊，患者诉近日与朋友聚会饮用凉啤酒后，明显小腹及阴囊疼痛不适感，舌淡红苔薄白，脉弦细。精液常规显示：精液量4 mL，完全液化，前向运动精子38.07%，精子总活力46.02%，精子浓度：44.56×106/mL，精子总数178.24×106，显微镜下每个视野有1～2个白细胞。嘱患者服药期间尽量戒酒，并建议患者坚持用药，于上方加丹参20 g、王不留行30 g、小茴香10 g，续服30剂，患者服药期间，回访告知其夫人已怀孕。

按 该患者为中年男性，为备孕一胎寻求治疗。中年男性，肾气自半；加之工作压力较大，暗耗阴血，血少成瘀。又平素嗜好辛辣刺激饮食，损伤脾胃，痰湿内生，形成睾丸微石，综其舌脉辨证为肾虚血瘀。处方以经验方广嗣育麟汤加减治疗，方用枸杞子、菟丝子、黄精、沙苑子补肾益精，覆盆子补益肝肾、固精缩尿，五味子可收敛固涩、益气生津、补肾宁心，加车前子可利尿固肾，加用当归、黄芪补气生血，熟地黄滋阴补肾、填精益髓；加用山药、生麦芽、鸡内金、茯苓、党参健脾化痰补虚、涩精固肾、补后天以充先天；加用水蛭、丹参、王不留行增强活血通经之效，加用生牡蛎以软坚散结、收敛固涩，诸药联用具有补肾活血，填精种嗣衍宗之功，患者服用2月后以配偶怀孕收功。

睾丸微石症为临床中较罕见病，而睾丸微石可严重影响男性精子数量和活力，严重者可导致中重度少弱精子症，甚至无精症。目前，中医对于睾丸微石症的报道较少，所采用的治法多为健脾化痰，通络补肾等。本课题组在总结多年积累的典型医案后，认为补肾活血法治疗睾丸微石症能够明显改善患者精子数量和精子活力，此理论今后仍需进一步随机对照临床研究及相关实验验证其有效性和临床推广价值。