彭继升 王瑞瑞 杨晋翔

反流性食管炎(reflux esophagitis，RE)指食管黏膜出现的炎性改变，属于消化系统的常见疾病。现代医学通过抑酸、促胃肠动力的治疗，可以达到缓解部分患者症状的目的，但对某些患者的疗效却欠佳，同时易复发，甚至出现不良反应[1]。本病属于中医“吐酸”范畴，各医家对本病的病机认识各异，其中《内经》“诸呕吐酸，皆属于热”之说影响广泛，多认为与肝火犯胃有关；但也有不少医家持不同观点，如李东垣[2]认为反酸为标热本寒，是由寒郁滞化热所致，张景岳[3]对此说持相同观点，对本病认知大致分为寒性和热性两端[4]。

笔者认为反酸一症，病机多端，不可以偏概全，在对此病的临床诊治过程中发现虚实兼顾，或寒热错杂者[5]均可见，以寒热统之过为笼统。反酸多为胃液上逆所致，脾胃者至阴之类，其升降功能正常有赖于风木之疏泄、相火之温煦、气机之通畅，而肝胆属木，肝胆三焦均内寄相火，一身气机与少阳枢机关系尤为密切，故临床从三阴三阳体系的厥阴少阳辨证治疗较为恰当。

1 从生理病理论述

1.1 脾胃生理功能与厥阴少阳的关系

反流性食管炎发病的部位在食管，然实为胃中的内容物上逆于食管灼伤而致，从中医学的角度来讲食管主要为胃所主，因此本病的发生与脾胃密切相关。脾与胃二者在五行中均属土，一升一降，一主运化一主收纳，两者在生理结构和功能上相互配合，调节人体气机之升降，共同组成人体之枢纽。

在三阴三阳体系之中，厥阴者，“两阴交尽也”，阴尽而阳生，内合肝与心包；少阳为一阳初生，蕴含生机，内合胆与三焦。厥阴与少阳均应春初生之气，主疏泄条达，与脾胃关系密切，其中在肝、胆与三焦中体现更加明显。

脾胃为至阴之类，属土，《素问·宝命全形论篇》中记载有“土得木而达”的说法，亦即中土脾胃正常的升降出入需要依靠厥阴风木的推动作用，正如周学海[6]在论述关于脾胃的生理功能时提到的：“脾主中央湿土……其性镇静，是土之正气也。……必借木气以疏之”。

《素问·阴阳离合论篇》提到“是故三阴三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢”，“枢”为枢纽之意，少阳枢机顺畅，则人体内阴阳气机调和，五脏安定[7]。胆作为六腑之一，在六经中属少阳，“胆者，少阳春生之气”，少阳枢机发陈和疏泄的功能正常才能使胆之经气条达，精汁排放顺畅使得足阳明胃的受纳和降浊以及太阴脾的运化和升清功能发挥正常作用，正如“胆主升清降浊，疏利中土”之描述。黄元御在《四圣心源》[8]42中也有“土气冲和，则肝随脾升，胆随胃降”的论述。三焦亦属少阳，可主持诸气，为“决渎之官”，是体内津液代谢通路，而脾胃具有生津液和运化腐熟的作用，且《灵枢·营卫生会》一篇中有“上焦出于胃上口”“中焦亦并胃中”的描述，可见在位置和功能上，三焦与脾胃联系密切。综上，厥阴少阳与脾胃密切相关。

1.2 厥阴冲逆、少阳不利是反酸的常见病机

反酸之症世人多从脾胃论治，不知其所以上逆反酸者常由厥阴肝病，横逆犯胃，或少阳枢机不利，郁而化热，胆胃不和或三焦湿热所致。厥阴若疏泄不利，导致气机失于调和，寒热不能平调而致上下格拒，阴阳之气不能顺接，从而影响脾胃功能，而致升降失常[9]。且肝之为病，每病必侮其所胜导致脾胃受病，如肝气太旺、肝气郁结不舒、肝郁日久化火等，皆可横逆犯胃出现相应的症状，正如《沈氏尊生书》[10]中云“嗳气、嘈杂、吞酸、恶心……皆胃家之病……皆由肝气逆冲，阻胃之降矣……”，可见厥阴冲逆可引起“吞酸”之症。少阳枢机具有宣通上下、布达内外、疏利气机的功能，若少阳枢机不利，不仅可以使肝胆之气失去疏泄，木盛克土伤及脾胃，同时引起气郁，且亦从火化，加之三焦水道失调，使得水液代谢失常而酿生痰湿，出现气郁、火郁、湿热、痰饮等病理因素，影响中焦脾胃功能，产生反酸。由此可知，反酸的病机不仅在于厥阴冲逆，还在于少阳不利。

2 从治疗角度论述

2.1 少阳枢机不利，疏解少阳治之

清代吴达在《医学求是》[11]阐明脾胃之升降有赖于少阳之转枢。因胃为水谷之海，饮食入胃，贵在速化，否则易上逆而为吞酸、呃逆之症。胃属阳明，禀西方肃金之气而以降为和，而少阳主半表半里之枢机，随太阳开则开，随阳明阖则阖，即少阳春生之气除能开太阳发挥引诸气上升的作用外，还能推动胃气的和降。少阳枢机通利调达，则阳明之阖机就会发挥正常的作用，若少阳枢机不利，则可致阳明阖机失常。且足少阳胆为相火寄居之处，若少阳枢机不利，相火不能布于全身则易与郁滞之胆气相合，形成气郁化火之势。《四圣心源》[8]25-30记载“足少阳胆以甲木而化气于相火，缘火生于木，相火既旺，母气传子，而木令已衰也”，同时又有“手少阳病则不升，足少阳病则不降”的说法。可见脾胃升降失常，胃气不降反而上逆见嗳气反酸，甚则欲呕，其关键病机在于少阳胆经胆腑同病，不能使气机顺降，导致胃气上逆。治疗的关键在于疏解少阳，和胃降逆，常治以小柴胡汤为基础和解少阳、疏利肝胆、通达表里，使人身之气机通达，为治疗反流性食管炎常用方剂[12]。

验案：患者，女，35岁，主诉：反酸发作5年余。现病史：患者5年前出现反酸，间断发作，偶胃痛，口服质子泵抑制剂控制，近日因工作劳累反复，胃镜提示反流性食管炎。近期口服抑制胃酸类等药物无效，舌边及舌尖偏红，舌苔薄腻微黄，脉弦略细。辨证：少阳郁火，兼有湿热。治疗：调理枢机，清热利湿。处方：柴胡12 g、黄芩9 g、姜半夏9 g、浙贝10 g、佩兰10 g、芦根15 g、海螵蛸10 g、生薏苡仁10 g、苏梗10 g、陈皮10 g、川楝子9 g、香附10 g，服药7剂后反酸较前大有好转，胃痛未发作，续服14剂而愈。

2.2 少阳三焦湿热，清化湿热治之

《难经》在论述三焦时强调其为“水谷之道路”和“气之所终始”，阐明了三焦是津液和气发挥作用的场所和动力。三焦为人身之孤腑，人体上下内外及表里皆与之相连，如三焦作为津液代谢与气之道路运行不畅，常可出现湿、痰、热等邪气，导致多种临床表现。而中焦是沟通上下之枢纽，湿热内生，阻碍中焦气机，是三焦湿热的重心。湿热侵犯中焦，气机受阻，胃气上逆，故出现吐、呕或呃逆的表现，可呕黄黏之涎或仅干呕，亦可吐苦水或泛酸水，甚至出现烧心等症，而发生反流性食管炎。现代人常嗜食肥甘，易酿生痰湿，阻滞三焦，日久化热，故临床多见三焦湿热证，常治以清化三焦湿热，多选用三仁汤、蒿芩温胆汤或甘露消毒丹等进行加减。

验案：患者，男，57岁，体型较胖，平时喜食油腻之品及饮酒。主诉：反酸2月。现病史：2月前出现反酸，伴胃中灼热，咽部不适，偏干，偶有异物感，大便黏腻，舌苔厚腻，脉濡滑。辨证：湿热犯胃。治疗：清化湿热。处方：茵陈30 g、黄芩9 g、滑石10 g、通草6 g、石菖蒲10 g、藿香10 g、豆蔻10 g、射干6 g、薄荷后下5 g、浙贝10 g。服药7剂后反酸较前大有缓解，咽部不适好转，大便通畅，继续口服14剂。

2.3 厥阴寒热错杂，平调寒热治之

《伤寒论》厥阴提纲提出“厥阴之为病……气上壮心，心中疼热，饥而不欲食”，其中“心中疼热”“饥而不欲食”为反流性食管炎的临床表现。厥阴位于少阳之里，厥阴病为半表半里之虚寒证，从《伤寒论》厥阴提纲中可见，厥阴病常常波及胃腑。传统观点认为乌梅丸主治久利与蛔厥，李士懋等[13]提出乌梅丸亦治疗脏厥。乌梅丸证治疗的是寒热错杂证，其本质为脏寒而相火内郁。厥阴风木应春少阳初生之气，春生之阳气较羸弱，易被寒气所阻遏，然厥阴又内寄相火，相火郁结于内，时而上冲而表现为上述症状。乌梅丸中重用乌梅为君药，味酸具收敛之功，主入肝，属静，故可敛肝泄风木之动[14]；黄连及黄柏清子气之上热；桂枝及附子温母气之下寒，合用即清上温下，上热下寒并治，同时以人参培补中土，辛、椒、姜温脾胃而降逆。全方的核心在于疏肝与安中，病机主要为寒热错杂，寒多偏于虚寒，热以湿热、虚热多见，全方紧切病机，注重顾护脾胃，使中州脾土功能恢复正常。方中寒热并用，为治疗寒热错杂证的经典方剂，多为世人所难理解，而应用甚少。现代医家据此推崇仲景学说，善调理脾胃复杂之证[15]。笔者也以之治疗难治性反流性食管炎(多为普通药物难以起效，缠绵难愈者)，属虚寒为本，郁热为标者，临床多有效验。

验案：患者，男，65岁，主诉：反酸嘈杂3月余。现病史：反酸嘈杂，伴胸骨后灼热感，夜间重，两胁及背部攻窜作痛，凌晨1～3点因疼痛而醒，影响睡眠，畏寒，下肢尤怕凉，服PPI类药物及中药清肝和胃治疗无效，舌质偏黯红，舌苔呈黄白相间而略厚，脉浮取时弦中带滑，重按时稍有不足，两尺脉较弱。胃镜：反流性食管炎。处方：乌梅 9 g、细辛 3 g、桂枝 6 g、黄柏 9 g、黄连 9 g、当归 10 g、党参 6 g、川椒 5 g、附子 6 g、茵陈10 g、枳实 10 g、鸡内金 10 g。服药3剂即显效，反酸症状大有好转，后运用上方适当加减治疗半月而愈。

2.4 厥阴风木乘土，健脾疏肝治之

反流性食管炎有病起于肝胆者，临床亦有脾失健运，不能及时磨化水谷或脾胃虚弱，而致积食、停痰者，土虚木乘，而致反酸，病在脾胃，但仍不离肝胆。临床中不乏因脾土亏虚而呈现出相对于脾土虚而言的肝木旺，造成肝木克虚土。如《医碥》[16]中说“肝木疏泄太过，则脾胃因之而气虚”即为肝木克脾土中的一种情况。因此，在治疗时，不仅要固护本虚之脾胃，同时也应调肝，安抚厥阴风木，不敢侵犯中土，则脾胃升降有序，功能正常。因此笔者认为此类患者健脾疏肝是治疗关键，这与沈水杰等进行的临床研究结果相一致[17]。

验案：患者，36岁，主诉：反酸10余年。现病史：反酸，伴胃痛，进食生冷油腻则腹痛，时泛吐清涎，便溏，舌苔薄白偏腻，三部脉弦。胃镜：反流性食管炎，慢性非萎缩性胃炎。处方：党参 10 g、白术 10 g、干姜 6 g、肉桂 3 g、枳实 10 g、陈皮 10 g、沉香曲 9 g、佛手片 10 g、白芍 10 g、黄连 5 g、乌贼骨 15 g、吴茱萸 3 g、半夏 10 g、茯苓 10 g。服药16剂后，效如桴鼓。

3 结论

综上所述，从少阳厥阴论治反流性食管炎，不仅包含从肝论治脾胃病的思想，而且更加强调从少阳枢机及厥阴风木治之的方法。反流性食管炎不仅与脾胃肝关系密切，同时涉及胆、三焦病变，或寒或热，或寒热错杂，或虚实夹杂者亦有之。因此，临证中应辨证施治，抓住关键病机，重视从少阳厥阴的角度论治反流性食管炎的方法，常可应手取效。