赵进喜 贾海忠 刘宁 张宝春 王俊宏 庞博 倪博然

《黄帝内经》是中医学理论奠基之作，其中有关“神”论述很多，更提出“五脏藏神”理论，强调五脏在人的意识、思维、情感等神志活动中具有重要作用。因此加深对《内经》有关“神”与“五脏藏神”理论的认识，对解决现代多种神志疾病，应该具有重要的临床意义。如何传承和学习《内经》有关“神”与“五脏藏神”的理论，以提高中医药临床疗效？本期“铿锵中医行”北京中医药大学东直门医院中医内科教研室组织专家在线上进行了热烈讨论，现总结如下。

1 《内经》有关“神”以及脏腑关系的论述

贾海忠教授：

《内经》中对于神、魂、魄、心、意、志、思、虑、智等精神活动进行了明确的定义。“两精相搏谓之神”，是指父母的精结合以后出现的，那些看不见的内在变化为“神”，所以说精和神是生命的根本。“随神而往来谓之魂”，“魂”是随神的活动所做出的思维意识活动，可以被感知，具有游走不定的特点，“魂”应该是神的外在表现。“并精而出入谓之魄”，父母之精相合之后，生命的生长需要进一步的能量供给，而这个“魄”就是生长的能量，与精气一起出入而产生的运动机能。这个能量既包括肺脏吸收的空气，又有消化道吸收的水谷精气。“所以任物者谓之心”，“任物”，也就是指外界的事物能够被接受的一种状态。也就是说我们感知的一切都可以作用到我们的心。《内经》强调心是感知一切的核心主体。“心有所忆谓之意”，“忆”是指记忆力，我们的心回忆过往事件的能力叫做“意”。“意有所存谓之志”，是指保存记忆的能力叫做志。“因志而存变谓之思”，是指记忆中的片段相互关联和碰撞，产生新的思维产物的过程叫做“思”。“因思而远慕谓之虑”，是指因为有了思维，对于未来产生的设想叫做“虑”。“因虑而处物谓之智”，是指将我们对于未来的设想进行实践的过程叫做“智”。《内经》对“神”“魂”“魄”“心”“意”“志”“思”“虑”“智”进行定义，只有明确了这些问题，才可能更好地指导临床。

刘宁副主任医师：

《内经》将情志与五脏相对应，提出了“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志”的观点，而对于五志过极所导致的疾病，《内经》也有详细的论述，提出“怵惕思虑者，则伤神，神伤则恐惧流淫而不止。因哀悲动中者，竭绝而失生。喜乐者，神惮散而不藏。愁忧者，气闭塞而不行。盛怒者，迷惑而不治。恐惧者，神荡惮而不收”。这里强调了情志过极可以导致脏腑功能出现问题，进而表现出全身的疾病。另一方面，脏腑的功能失调也会导致相应情志的改变。正如《灵枢·本神篇》中所述“肝藏血，血舍魂，肝气虚则恐，实则怒”，明确指出肝气的虚实状态会导致情志的相应改变。《内经》对于情志与脏腑关系的论述，为中医治疗情志相关疾病打下了重要的基础。

赵进喜教授：

“神”最原始的含义是天神，是指天地的创造者和主宰者。而中医的神包含两种含义，第一层含义就是生命之神，是人体生命活动的主宰，人体生命的存在。无论是行动也好，还是思维也好，都要通过神来体现。第二层含义就是精神之神，是指个人精神情志活动，包括意识、思维、情绪、感觉等心理活动。而“五脏藏神”理论的神侧重于精神之神。虽然李时珍提出过“脑为元神之府”的说法，但“五脏藏神”的理论在临床中运用则更为广泛。曾有学者对于阿尔兹海默病的临床证候开展研究，结果发现肾精不足证候的患者占绝大多数，而心血不足的病例非常少。这就说明记忆相关的疾病和肾脏关系更为密切，此即所谓“肾藏志”思想的体现。临床曾用六味地黄丸合左归丸加减治疗5岁小儿智力发育迟缓、语迟，取得了良好的效果，提示补肾健脑治法确有临床价值。

2 《内经》有关“神”与“五脏藏神”理论的临床应用

刘宁副主任医师：

对于脏腑虚损导致神志疾病的治疗，包括补虚法和驱邪法两种。补虚法针对脏腑虚损所导致的情志失常。《医宗必读》曾记录了一则病案：“一儒者久困场屋，吐衄盈盆，侹羸骨立，梦斗争恐怖，补心安神，投之漠如”。最后以酒溶鹿角胶治疗，取得了很好的疗效。这里就是运用《内经》“肝藏血，血舍魂”的思路，以鹿角胶峻补精血，补血以养魂。但应该指出的是，除了脏腑的虚损可导致神志疾病以外，痰、火、瘀等多种病理产物也会导致神志疾病的出现。如《古今医案按》曾记载的嬉笑不止的病例，治疗以“以沧盐成块者二两，令通赤，放冷研细，以河水一大碗”，采用探吐法治疗后，患者“吐出热痰五升; 次服大剂黄连解毒汤是也。不数日而笑定矣” ，认为痰热瘀闭是情志疾病的重要因素之一。另一方面，基于五行生克理论，采用喜、怒、思、悲、恐五志间的生克关系，治疗神志、情志疾病，也有重要价值。《古今医案按》就有记录利用恐惧的情绪来治疗喜乐之极所导致的疾病。

对于情志相关疾病的治疗，《金匮要略·妇人杂病脉证并治篇》曾论述脏阴不足、虚热燥扰的“脏躁”，可以出现“喜悲伤欲哭”，提出可用甘麦大枣汤进行治疗。方中三药味甘而入脾，脾精充沛，上归于肺以养肺阴，滋阴降火，从而改善患者的悲伤情绪。而《伤寒论》柴胡桂枝汤对于情志抑郁、焦虑等症状，也常有很好的治疗效果，提示我们通过疏利少阳气机，可以达到条畅情志的作用。临床可用治抑郁症、焦虑症、围绝经期综合征及发热、植物神经紊乱等相关疾病。

张宝春教授：

中医诊病之时，首先就要望神。对于神的判断可以决定患者的治疗方式、预后等多个层面。临床应注意形与神的关系，抓住疾病的核心病机进行治疗。临床所见，神的病变不仅可以表现为神志的表现，“五声”也是神的重要表现。王宏图教授有一个病案曾提到一个中学生，上课就想唱歌，不能自制。王教授依据“脾在声为歌”的理论依据，给予患者调脾益气的治疗方法，一周后患者唱歌的情况得到了控制。这个病例提示我们，对于五脏藏神的理论的应用，要结合五声、五色、五味等多个方面，从而对于患者进行更加明确的诊断和治疗。

王俊宏教授：

导师刘弼臣教授治疗多动症和抽动症有丰富的经验。抽动症的孩子多会表现为坐立难安、注意力不集中、性格乖戾、心理敏感等方面，而多动症多表现为注意力缺陷，多动障碍，这两种疾病常同时出现。从现代医学的角度讲，抽动症是多巴胺受体超敏感所导致，而多动症是多巴胺在内环境中相对不足所导致，两者的治疗方法完全相反。而刘弼臣教授认为抽动症和多动症都与风邪和相关，儿童都常会表现出刻意性眨眼、发出怪声、耸肩、肢体的抖动等具有风邪特点的表现。同时，怪病顽症多由痰作祟，因此风痰是抽动症和多动症的核心病机。另一方面，抽动症和多动症的患儿多有先天不足的表现，常见出生时早产、胎小或母亲产伤等情况。所以先天禀赋不足，脾肾亏虚也是这类疾病的重要因素。因此在治疗方面，针对脾肾亏虚、风痰闭阻的证候，常采用六味地黄丸和四君子汤合方，加用一些豁痰开窍的药物，如石菖蒲、远志等。还有一些患儿出生时是巨大儿，产程不顺，引起出生时缺氧时间较长，全身血运不好。这类患儿在长大后经常表现为神思涣散、注意力不集中、健忘等，这时我们经常在补脾益肾的基础上加用活血化瘀的药物进行治疗。这也提示我们，血瘀也可以导致神志的病变。另一方面，小孩热性病比较多，患病后容易化热伤阴。而在儿童发烧后，家长经常过度的使用退烧药，导致发汗过多，损伤阴精，则导致心阳及肝气浮越于外，出现性格暴戾、易怒、烦躁等表现。因此在治疗儿科疾病中应注意平衡，不可过用攻邪之法，避免因为治疗失度而导致新的神志疾病出现。

赵进喜教授：

实际上，许多神志病，或曰心身疾病，包括情志相关疾病，现在看来都是与大脑功能相关。但基于《内经》“五脏藏神”理论，脑的生理病理又会受到全身多脏腑的影响。王永炎老师应用化痰通腑治法治疗中风病急性期痰热腑实证取得良好疗效就是实例。而王俊宏教授刚才提到的小儿多动症、抽动症，也常与多脏腑功能失调有关。刘弼臣教授发现这类病患中许多人有鼻炎、咽喉炎等，所以重视“从肺论治”，常用苍耳子、辛夷花、山豆根、板蓝根、黄芩等。基于青少年多动症、抽动症异常复杂的表现，实际上常与多脏腑功能有关，所以我们在二十世纪九十年代曾提出“调整五脏，益智宁神”的治疗思路，组成所谓益智宁神方，在调整五脏的基础上，随方加用石菖蒲、制远志、茯神、全蝎、重楼等，屡有佳效。治肺可用桑菊饮、麻杏石甘汤等，治心可用导赤散、黄连温胆汤等，治肝可用龙胆泻肝汤、羚羊钩藤汤等，治脾胃有参苓白术散、保和丸等，治肾有六味地黄丸、左归丸等。至于具体如何选方用药，关键看是以什么脏腑病变为主。如曾见神经性遗尿、发作性睡病等，以其有肺系症状，辨证存在肺热，所以选用麻杏石甘汤加味，即取得了良好疗效，这即“从肺论治”的思路。

庞博副主任医师：

采用“五脏藏神”的理论进行治疗之时，应重视脏腑之间关系，进行整体的调整。施今墨先生治疗神经衰弱重视心、肝、肾三脏的治疗，常用安神定志、益肾气、养心血等治法进行治疗。施老将铁落、紫石英、玳瑁等具有平肝潜阳作用的药物称为潜镇安脑药，强调其具有安神定志，改善神志疾病的作用。同时也配合茯神、远志、西洋参等药物养心安神进行治疗。针对伴有眩晕、头痛等症状的患者，常加用白蒺藜来达到清热、平肝、宁神的作用。

祝谌予先生治疗情志病，在继承施今墨先生经验的基础上，强调活血化瘀的治法，善用血府逐瘀汤加减进行治疗。在临床应用之时，常去掉牛膝，因为认为牛膝引药下行，不利于发挥治疗神志的作用。同时加用丹参、茺蔚子、菊花、蒺藜、首乌藤等药物兼顾活血、平肝、安神等方面。祝肇刚先生善于使用柴胡桂枝龙骨牡蛎汤治疗各类神志疾病，强调柴胡剂对于肝胆、内分泌、神经肌肉系统有比较好的调节作用，而桂枝剂有调和脾胃、调和营卫的作用，因此柴胡桂枝龙骨牡蛎汤既能疏肝解郁，又能调和营卫，对于神志失调的各类疾病具有良好的治疗效果。

而在肿瘤的治疗方面，对于情志的调节是治疗的重要部分。肿瘤病人经常会有心理问题，常表现为绝望、抑郁、焦虑，甚至亢奋等心理状态，很多人说对生活失去了信心，脾气变得暴躁等。朴炳奎老师在治疗肿瘤的时候常用益智仁，益智仁一方面可以温补脾肾，扶正培本，对于抗肿瘤、提高免疫具有重要的作用。另一方面，对于条畅情志也具有重要的价值。现代研究也证实，益智仁的挥发油具有镇静、抗焦虑、改善睡眠等作用。

贾海忠教授：

五脏与情绪的关系和脏腑的功能密切相关。当人们悲伤的时候，我们的呼吸就会减弱，胃肠道的运转也会减慢。而当我们肺气不足之时也会引起呼吸减弱，胃肠功能紊乱的表现。因此肺气与悲伤情绪具有密切的联系。因此我们可以通过益气、宣肺、行气等方式恢复悲伤情绪所带来的改变。所以在临床治疗情绪问题时，应重视对情绪所影响的脏腑进行功能调整。

3 结语

《内经》有关“神”与“五脏藏神”的论述内容丰富，对现代临床仍有重要指导意义。其中“五脏藏神”是中医治疗神志相关疾病的重要理论依据，对于治疗各类神志相关疾病均有较强的指导价值，如抑郁、焦虑、神经衰弱、小儿抽动症等。对于神志相关疾病的治疗，除了应重视调理脏腑，同时应兼顾痰、火、瘀、虚等多个方面，进行综合调理。对于《内经》的理论既要进行传承，也要注重创新，在临床中结合患者的实际情况灵活应用，必有利于提高临床疗效。

赵进喜教授简介

博士研究生导师，博士后工作站指导老师。博士毕业于北京中医药大学，师从中医内科学家王永炎院士、肾病糖尿病专家吕仁和教授和肾脏病理专家魏民教授。主研方向为肾病、内分泌代谢病等。北京中医药大学东直门医院中医内科教研室主任，国家中医药管理局中医内科内分泌重点学科带头人，国医大师吕仁和教授学术继承人。

贾海忠教授简介

原中日友好医院中西医结合心内科主任医师、教授，硕士研究生导师，全国第二批优秀中医临床人才，是全国第三批名老中医史载祥教授的学术继承人。

刘宁副主任医师简介

中医内科学博士，针灸推拿学硕士，北京中医药大学东直门医院针灸科副主任医师，第五批国家级名老中医刘景源教授学术传承人，刘景源名医工作室负责人，世界中医药学会联合会经方专业委员会理事，北京中医药学会养生学会理事。

张宝春教授简介

国家名老中医程士德教授和刘燕池教授学术继承人，主要研究方向为中医理论与临床关系。现为北京中医药大学教授、主任医师、硕士生导师，中华中医药学会养生康复分会副主任委员( 曾兼任秘书长十年) ，全国卫生产业企业管理协会养生康复分会会长，北京中医药大学中医文化研究中心秘书长。

王俊宏教授简介

博士，主任医师、教授，中医药高等教育学会儿科教育研究会秘书长，中华中医药学会儿科专业委员会委员。师从刘弼臣教授，对小儿反复呼吸道感染、多发性抽搐症、儿童注意力缺陷多动障碍、过敏性紫癜、病毒性心肌炎、传染性单核细胞增多症、小儿遗尿症等有较深入研究。

庞博副主任医师简介

中国中医科学院广安门医院副主任医师，中医内科学博士，博士生导师，全国中医药传承博士后，先后师从祝肇刚、赵进喜、吕仁和、王晓莲、贺思圣、花宝金、朴炳奎、冯建春等中医名家，为祝肇刚先生开门弟子，施今墨学术流派第四代传人。