王杨淑怡 郑刚 林洁 张治祥

冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称“冠心病”)，是全球死亡率最高的疾病之一。随着现代“生物—心理—社会”医学模式的发展，对心理、精神因素的影响有了更深入的研究，大量数据揭示了情志的致病作用，烦躁、愤怒、惊恐、焦虑、抑郁、紧张等不良情绪都可为冠心病的诱发因素，严重者甚至猝死[1-2]。根据其病因病机、症状、体征等，中医将其归属于“心痛”“胸痹”等范畴[3]。大量文献中明确记载了其病因病机与肝及情志密切相关，如《灵枢·厥病》曰“厥心痛，色苍苍如死状，终口不得太息，肝心痛也”；《素问·五藏生成篇》指出“心痹，得之外疾，思虑而心虚，故邪从之”；《临证指南医案》指出“胸痹因怒而致”；《杂病源流犀烛》曰“七情之由作心痛”[3]；肝主疏泄，与气机运行密切相关，《金匮要略》中记载“胸痹，胸中气塞，短气”，认为胸痹由气滞心胸引起。因此，笔者认为本病的病机关键在于“肝气郁结、气滞血瘀”，本文以疏肝解郁之法为切入点，遵循“疏其气血令其条达而致和平”的治则，以肝治心，探讨冠心病的治疗思路。

1 疏肝解郁法的临床应用

《黄帝内经》将肝比作“将军之官”，《素问·阴阳类论篇》曰“春，甲乙青，中主肝……其脏最贵”，明确地将肝列为五脏之最。清代医家李冠仙在《知医必辨》中强调了肝易动，且致病广泛的特点：“人之五脏，惟肝易动而难静……惟肝一病，即延及他脏……治病能治肝气，则思过半矣。”周学海在《读医随笔》中云：“医者善于调肝，乃善治百病。”清代医家张山雷云：“肝气乃病理之一大法门，善调其肝，以治百病，胥有事半功倍之效。”由此可见，在治疗疾病时万万不可忽略调肝的重要性，而“疏肝解郁法”就是根据“肝主疏泄、肝恶抑郁”理论所提出的治疗方法，可归属于“和法”[4]。

1.1 回顾疏肝解郁法源流

《素问》最先从“天人相应”角度将肝与春相对应，“肝合春生之气，主升发”，并将其属性归于木，由此阐述了肝的生理特性，“肝恶抑郁”即是后世医家对其所述的肝之特性的总结[5]。此外，《黄帝内经》虽最早提到“疏泄”之词，但并未将其与肝相联系，直到朱震亨在《格致余论·阳有余阴不足论》曰“司疏泄者肝也”，首次提出“肝主疏泄”理论[6]。此后，各医家在此基础上不断加以完善[7-9]，如明代医家武之旺在《济阴纲目》云“盖肝主疏泄而藏血，疏泄者气脱，气脱则血不藏”，认为肝疏泄功能助气血运行；清代唐荣川在《血证论》述“食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化”，肯定了肝之疏泄对脾胃运化功能的影响；近代医家张锡纯在《医学衷中参西录》提出“肝主疏泄，中藏相火，肝虚不能疏泄，相火即不能逍遥流行于周身，以致郁于经络之间”，用“肝主疏泄”解释了“肝郁”。严灿等[10]用现代医学理论阐明肝主疏泄与心理应激密切相关。“疏肝解郁法”就是针对“肝失疏泄、肝气抑郁”所创立的治法。

1.2 疏肝解郁法方药梳理

“六郁学说”由朱丹溪首倡，从“凡郁皆在中焦”可知六郁的病机为中焦气机失常，其根在于“肝失疏泄”[11]，他所创之“越鞠丸”乃治郁名方[12]，被后人啧啧称赞。明代张介宾在此领域也有非凡贡献[13]，其不但在《景岳全书》中系统的定义了“情志之郁”，还创立了疏肝解郁法之代表方——柴胡疏肝散，该方以柴胡为君药，配陈皮、香附等气药以助行气解郁，且全面地考虑到配伍芍药、甘草等品以助柔肝止痛。明代《薛氏医案》云“肝气通心气和，肝气滞则心气乏”，可用花旗参、郁金、川芎、玫瑰花、白蒺藜等理气药助肝气条达，从而使心气和顺。清代陈士铎在《石室秘录》中记载“譬如人病心痛，不治心而偏治肝”，并创制心肝双解饮之心肝同治之方[14]。《医碥》云“百病皆生于郁，郁而不舒，则皆肝木之病矣”，用赵献可的加味逍遥散以舒肝木之郁。医圣张仲景在《金匮要略》中专设一章“胸痹心痛短气病脉证治”对“胸痹”的病因病机、治疗等方面进行详细阐述，并首次尝试用行气法治疗胸痹，强调条畅气机使肝疏泄条达，善用柴胡疏肝气、芍药养肝阴、葛根与黄芩泻肝热、当归与芍药养肝血，代表方有四逆散、奔豚汤[15-16]。

2 冠心病病机与肝郁密切相关

冠心病的发病主要因“气、痰、瘀”致心脉痹阻，病位在心，与肝、脾密切相关。肝、心二者五行相关、经脉相连、功能相济、七情相系，在生理及病理上相互影响。肝、心互为母子，若肝气郁结，日久化火，母病及子，耗伤心阴，心脉失养，“不荣则痛”。肝、心二经经气相通，且冠心病心绞痛所涉及的胸胁、背、肩、两臂等部位，正是肝胆经脉循行之处，若肝胆有病可累及于心。另一方面，肝是一身之气循环往复的动力，心气的运行也赖于肝气助力，肝气郁则心气乏，气滞心脉而作痛。“五脏皆有血，悉受之于肝”，若肝之疏泄功能如常，则气血顺畅、心脉条达；反之则气滞血瘀、痹阻心脉，发为胸痹。此外，郁怒伤肝，肝气乘脾，另脾失健运、痰湿内生，痰浊或痰瘀互结阻遏心脉，“不通则痛”，发而为病。故秦景明《症因脉治》指出内伤胸痛的病因，即气滞、痰凝、血瘀，皆可因肝失疏泄引起，“治病必求其本”，以肝治心，“疏肝解郁法”当为冠心病基本治法。

2.1 现代医家对疏肝解郁法的临床应用

基于其传统理论，现代医家对冠心病从肝论治也颇有心得。中华全国中医学会内科学会心病学组制定的《心痹诊断及疗效评定标准》最早对肝心痛进行了分析和规范，实际上即是厥心痛之肝气郁结证或肝阴虚证[17]等证候。

名老中医田乃庚教授认为，心痛虽然病位在心，但其他脏腑功能失常也可致心痛，尤其是肝失疏泄所致心病[18]。一方面，肝气不疏而郁结于脉，血因气滞而瘀阻心脉，发为胸憋心痛；另一方面，气郁日久而化火，火扰心神或伤阴，心失所养发为心痛。因此，肝气郁结为胸痹的病机关键，治疗时应用疏肝解郁法和行气和血法。

名老中医程志清教授强调“心病病虽在心，但于肝胆相关”，“胸痹心痛”的病根在于胸阳亏虚或内郁，其善用瓜蒌薤白散加减施以治疗，意在以疏肝理气法催动气血运行，使中焦气机畅达，达到祛湿、化痰、散瘀的目的，从而使胸阳得振[19]。

孙建芝教授总结自己几十年的工作经验得出以下结论：大多数冠心病患者为脑力劳动者，平素思忧过度；或大多数患者性格易怒或抑郁，平素多躁多悲；故情志所伤是冠心病的重要病因。其认为只有心肝互调，才能使心有所主，肝有所藏，气血运行有序，达到阴平阳秘；因此胸痹可从肝论治，临床多用柴胡疏肝散、逍遥散加减治疗冠心病[20]。

陆曙教授认为“郁”是胸痹的重点所在；他提出“郁者，滞留不通，结聚而不得发越者，皆是气机郁滞，升降出入失常所致”，而郁证为气机郁滞所致的病证[21]。因此治疗当以“行气解郁”为大法，贯穿始终。

2.2 疏肝解郁法治疗冠心病的治疗原则

中医将冠心病分型辨证，其实证中包括气滞心胸、心血瘀阻、痰浊壅塞、寒凝心脉、虚证包括气阴两虚、心肾阴虚、心肾阳虚[3]，实证中的病理因素可归结为三点，即气、痰、瘀，其病机的使动环节都可以归结到气机郁滞，正所谓：“气行则血行，气滞则血瘀。”若患者长期情志郁结而致肝气不舒，而五脏的生克制化可导致肝病及心、肝脾不和、痰浊内生，气机不利还可加剧寒邪凝聚，瘀阻血脉。据整体原则，局部病变可逐步影响全身变化，实证亦可转虚证。肝郁气滞，气余化火，火邪耗气伤阴，由实转虚，进展为气阴两虚。正所谓“乙癸同源”，肝失疏泄还能影响肾的功能，使肾阴阳失衡而进一步致心病。因此在冠心病的治疗过程中应充分考虑到情志因素及肝脏疏泄功能对于人整体的调节作用。

在治疗单纯因肝气郁结、气滞心胸引起的冠心病时，单用疏肝解郁法即可，如陆曙教授常以“越鞠丸”为基加减施治。但临床中所见冠心病多属复合证型，当谨慎辩证及分型，在“疏肝解郁”的基础上，结合疾病虚、实、寒、热及气、血、阴、阳之不同，兼顾它法，灵活运用经方加减对应治疗：如血府逐瘀汤助活血化瘀、黄连温胆汤助清热化痰、龙胆泻肝汤可清肝利湿、丹栀逍遥散可解郁调经、一贯煎兼滋阴疏肝、杞菊地黄汤兼养肝滋肾、芍甘汤擅调和肝脾、补肝汤擅生血养筋、生脉饮擅益气养阴；此外，柏子仁太子参可助益气养心、桂枝半夏可助温阳散寒、黄连茵陈可助清热燥湿等，临床用药不能拘泥于条框，随证加减才是治病之道。

3 结语

冠心病可因忧思过度、喜怒无常等情志诱发为病。忧思致肝气郁结，病理因素——气、痰、瘀由此产生。气滞、痰凝、血瘀是冠心病的基本病理因素。情志抑郁，肝气郁结，肝失疏泄，气机郁滞，影响心气之调摄、脾脏之运化功能，瘀血、痰浊由此而生，气、痰、瘀三者互结阻于心脉，表现为冠心病。随着病情变化，由实转虚，发展为其他虚症。此文立足于疏肝解郁之法，将该法灵活运用于冠心病的各个证型，而不仅仅局限于单纯的肝郁气滞证，其根本原因在于：疏肝解郁法，除了能畅达情志、解忧思之苦，更能疏肝理气，调节一身之气机，使气在人体能正常地循环往复，气机调和，血运无阻，脾得健运，则气、痰、瘀等病理因素则不复存在，阴阳平和，使机体回归正常的生理状态，胸痹之症自然得以痊愈。还需强调，临床应用讲究“辨证论治”“三因制宜”，不可遇冠心病患者就盲用疏肝解郁法，应具体问题需具体分析，结合实际情况对患者进行施治，以达到减轻患者痛苦的治病目的。