闫淑婷 冯学功

神志病是当今社会的常见疾病，其临床主要表现为情绪、行为的异常，患者往往处于焦虑、抑郁状态，且常伴有睡眠障碍，早在《伤寒杂病论》中有很多对于神志病症的描述，如“心中懊憹”“心中烦”“如狂”“谵语”“如见鬼状”等，并有相应的理法方药。目前，西医治疗主要运用抗焦虑、抗抑郁药物，治疗方案较为固定单一且需长期服药，而中医经方的运用讲究方证对应、契合病机、灵活辨证，实现了个体化辨证论治，在神志病的治疗方面具有一定优势。对于临床疗效不错的神志病病案，笔者兹将临床思路及思考体会分享于下。

1 经方合方应用更易达到方证相应

1.1 六经八纲辨方证

胡希恕老先生提出“先辨六经，后辨方证”的经方临床应用方法，并提出“方证是辨证的尖端”的学术思想[1]。其实在《伤寒杂病论》中就已经提出了“方证对应”的思想，例如“太阳病，桂枝证，医反下之”“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤”等叙述体现了仲景“方—药—证”对应的临床思维。所有经方不仅要归属于“六经”“八纲”体系之内，更要细化至每首方剂都有具体的应用指征。具体操作时，在全面收集四诊资料的基础上，先辨六经，继辨八纲，再辨方证，还要考虑气血津液的变化。在辨清这些内容的前提下，再针对不同层次的病机进行合方。如此操作，可直抵症状(体征)背后的病机并加以处理，不易偏离方证相应的目标。

1.2 合方加减切合病机

合病、并病是六经辨证体系中的重要内容，是为了方便描述疾病除六经表现外，相互兼夹、表现复杂之需，神志病患者往往临床表现繁多，常以合病或并病形式存在。

合病未必合方，如太阳阳明合病，以太阳病为主要矛盾者选用麻黄汤，以阳明腑实证为主要矛盾者选用承气汤；三阳合病常从少阳论治，如大柴胡汤证。而合方有不同的形式，一般是按方证合方，即按有是证用是方的原则二方或数方迭加，如既有桂枝汤证，又有小柴胡汤证，就用二者合方组成柴胡桂枝汤。按症状合方是简捷有效的合方方式，如小青龙加石膏汤证为表邪里饮之证，“咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水”，对于里热证表现“烦躁”一症只加一味石膏。按症状合方是简捷有效的合方方式，但在症状表现复杂时，则不宜做到准确合方。因为病机是疾病发生发展变化的根本，此时如从病机层面切入进行合方，则较易达到方证对应的目的。

2 经方辨治神志病临床思路

2.1 解表达邪畅气机

现世医家对烦、躁等神志异常表现，多认为与火热相关，以疏肝解郁、清热泻火除烦法治之，获效应在情理之中，但临证却有不应者。然而正如《伤寒论》太阳病篇48条“设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之、熏之。若发汗不彻，不足言，阳气怫郁不得越，当汗不汗，其人躁烦，不知痛处”，此处认为烦、躁是由于表证不解，阳气怫郁不得越所致，当用汗法解之熏之。例如，原文中大青龙汤、五苓散等条文中均有“烦、躁”等相关论述，大青龙汤证可见“不汗出而烦躁”，是由于外寒侵袭，寒性收引凝滞，卫气遏闭，从而“营热内郁，外无泄路，是以脉紧身痛，寒热无汗，而生烦躁”[2]，故以大青龙汤主解表寒，清里热而除烦热。五苓散证可见“微热”“烦渴”，是由于外邪里饮，阳气郁滞不得畅，“其相火上逆，意欲饮水，而内无燥热，其实不渴，是缘表邪之外束而水气之内作也”[2]，故以五苓散解表利水、畅达气机解烦渴，这也正契合了内经“火郁发之”的治疗原则，启示我们可以解表除烦治疗神志病症。

据此，后世医家如张介宾提出：“有邪而不寐者，去其邪而神自安也。故凡治风寒之邪必宜散，如诸柴胡饮及麻黄、桂枝、紫苏、干葛之类是也。”并在《景岳全书》中提出以五苓散可治疗此类不寐[3]。今天在临床上部分神志异常患者伴见颈项僵硬、拘紧、恶风寒等表现者，大可本着有是病用是方、有是病用是药的经方处方原则，选用合适的解表方剂，通过发汗或利小便的办法，使表气畅达、脏腑升降出入正常，则神志得安。

2.2 化瘀泻热解郁滞

神志病往往以气机郁滞为先，或兼见水饮内结，病始可发汗、利小便、或疏肝解郁，使气机畅达即可取效，渐则由气及血，瘀血在神志病的发生发展中产生重要的影响[4]。

《伤寒杂病论》中的相关描述，例如“阳明证，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘”，“如狂”“发狂”“喜忘”“病如狂状”等神志异常是由“瘀热在里”所致，表明了瘀热是神志病的主要病因，对于有瘀热征象的患者，“热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈”，这提示我们可以用化瘀泻热的办法治疗，下焦蓄血证轻则可用桃核承气汤祛瘀通腑，重则用抵当汤破瘀泻热，“其实者，散而泻之”，使瘀热通过下法排出体外。

后世医家王清任对于瘀血所致神志病也多有发挥，他认为“癫狂一症，哭笑不休，詈骂歌唱，不避亲疏，许多恶态，乃气血凝滞脑气，与脏腑气不接，如同作梦一样” “小事不能开展，即是血瘀”“无故爱生气，是血府血瘀”等，并以癫狂梦醒汤、血府逐瘀汤等治疗[5]。所以，对于部分神志病患者，应注重化瘀法的应用，使瘀血得除则热不上扰，神志得安。在临床上部分焦虑、抑郁、急躁的患者，迁延日久，伴见少腹硬满、食欲不振、肌肤甲错，在妇人可见月经推迟，月经色暗，舌质紫黯，苔厚腻，脉沉弦有力等表现者，实属瘀热内扰、痰瘀互结、气机郁滞之证，治法当以化瘀泻热、解郁祛痰为主。

2.3 寒热并用法厥阴

神志病一旦罹患往往迁延日久，有的患者虽经各种治疗，但邪气未除，正气受损，阳气受损、津血不足，同时郁热痰浊瘀血内蕴，形成寒热虚实错杂状态，如因故正气大伤，也易出现此种状态。

仲景方中如乌梅丸、甘草泻心汤等都有对于情志异常症状的描述，其中乌梅丸主治“蛔厥”，实为治疗虚寒为本，虚热为标的上热下寒之证[1]，用于围绝经期失眠[6]、血管神经性头痛、胃肠神经官能症[7]等临床疗效肯定，甘草泻心汤证原文论述中可见“干呕心烦不得安”“默默欲眠，目不得闭，卧起不安”等症状，实际上，甘草泻心汤不仅可用于胃肠道疾病，对于失眠也具有确切疗效[8]，寒热虚实错杂导致阴阳气不相顺接，阳不入阴是顽固性失眠的重要病机。在临床上，既见畏寒、肢冷寒象，又可出现心烦、口干、烘热不宁等热象，且患者体质偏弱，此种情况六经辨证多属厥阴，可选用乌梅丸、温经汤、半夏泻心汤等，寒热同调，补虚泻实，常可取效。

3 临床验案

病案一：患者，女，63岁，2018年8月9日初诊，诉嗳气伴呼叫7年，嗳气时大声喊出声方觉舒适。呼叫声大，患者在一楼，三楼即可闻其声。一天可发作10余次，生气急躁则发作，平素性急易怒，右胁下胀痛不适，后背痒，口和，双上眼睑水肿，纳可，眠可，大便溏，日1～2次，小便正常。舌质淡暗，苔白腻，舌边齿痕。辨证：少阳太阴合病；治法：和解化痰，利湿清热；方以柴胡加龙骨牡蛎汤合苓桂术甘汤加减；处方：柴胡18 g、桂枝10 g、黄芩10 g、党参10 g、清半夏30 g、茯苓30 g、熟大黄3 g、生龙骨30 g、生牡蛎30 g、煅赭石10 g、白芍15 g、枳壳30 g、陈皮50 g、白术15 g、干姜15 g、炙甘草6 g、生姜10 g、大枣10 g，14剂。

2018年8月23日二诊：服上方后右胁痛愈，但嗳气、呼叫症状无好转，另诉常四肢背部皮肤发痒，手足逆冷，发紧麻木不适感，遇风加重。表证明显，辨证：太阳少阳合病；治法：解表达邪，理气解郁；方以葛根汤合四逆散加减；处方：葛根45 g、生麻黄10 g、桂枝15 g、白芍15 g、柴胡20 g、枳实20 g、炙甘草6 g、生姜15 g、大枣15 g，14剂。

2018年10月11日三诊，患者诉嗳气大为减轻，发作次数减少，偶有发作三次即自行缓解。呼声亦显著降低，情绪好转，手足逆冷明显好转。继服上方14剂善后。

按 本例患者心烦急躁即发嗳气、呼叫的症状，与情绪变化密切相关，属于神志病范畴。首诊按少阳太阴合病、痰饮内阻治疗，处以治疗神志病常用方柴胡加龙骨牡蛎汤，合痰饮病经典方苓桂术甘汤，虽有一定效果，但主要痛苦不减。二诊看到患者有四逆、肤痒、睑肿等表证表现，从太阳少阳合病入手，处以葛根汤与四逆散合方，既解表调气机之出入，又解郁调气机之升降，服后效如桴鼓，患者嗳气、呼叫显著减轻。提示在治疗神志病时，应注意表证是否存在并给予恰当的处理，表气畅达有利于疏解郁结，调畅气机。

病案二：患者，女，58岁，2018年12月20日初诊，抑郁焦虑半年余，焦虑、急躁、情绪低落、睡眠差，需服用黛力新控制，多梦、急躁易怒，自觉胸闷气短、喘憋、口干不欲饮、双下肢微水肿、时有烘热汗出、排大便不畅、小便正常，舌尖红，舌质紫黯，苔薄黄腻，脉弦。辨证：水瘀气结、郁而化热证；治法：理气化瘀清热；方以血府逐瘀汤合防己茯苓汤加减；处方：柴胡15 g、赤芍15 g、炙甘草6 g、枳壳15 g、当归12 g、桃仁10 g、红花10 g、桔梗10 g、川芎10 g、川牛膝15 g、防己20 g、茯苓30 g，14剂。2019年1月10日复诊：患者来诊时焦虑情绪明显好转，诉服药后胸闷、喘憋、失眠好转，现已不服黛力新，大便较前通畅，追问病史得知患者以前经前经期情绪波动大，性急易怒，常常与人发生冲突，现已绝经9年，现仍有烘热、烦躁、焦虑、眠差之症，思之此为患者瘀血化热之象，以化瘀泻热为主，方以小柴胡合桃核承气汤加减；处方：柴胡18 g、黄芩10 g、清半夏10 g、党参10 g、桂枝10 g、桃仁30 g、生大黄6 g、生龙牡各30 g、生石膏30 g、生姜10 g、大枣10 g，14剂。患者断续服用此方一月余，焦虑、抑郁、失眠等诸症平稳，已不服用抗焦虑抑郁类西药。

按 本例患者胸闷、焦虑、烘热等症状，实为瘀热内扰之证，故先以血府逐瘀汤理气化瘀，血府逐瘀汤主治十九种病，其中有“瞀闷”“肝气病”“急躁”等瘀血所致的情志异常症状，体现了异病同治的辨治思想，此方活血化瘀而不伤正，疏肝理气而不伤阴，对于神志病的治疗，辨治属气滞血瘀者可首用本方。复诊可知理气化瘀之法取效，然瘀热在里，需以化瘀泻热之法方可祛除瘀血、热不扰神，故继予之小柴胡合桃核承气汤，对于烦躁、烘热等阳明内热之象，加一味石膏除热，郁滞得解、瘀血得除，则神明得安。

病案三：患者，女，31岁，2018年8月23日初诊，焦虑1年，患者诉分娩后家人都不在身边，失落感明显，焦虑，经常有一过性濒死感。产后欲恢复工作时，感觉难以胜任。失眠，心烦，急躁，欲哭，易紧张焦虑，紧张则有肌肉痉挛感，纳可，汗出，焦虑则有咽痛，欲大便而不得，大便干，两日1行，舌黯红，苔白腻，脉沉弦。辨证：少阳阳明合病，痰热内阻；治法：和解化痰，清热安神；方以柴胡加龙牡汤合四逆散加味；处方：柴胡15 g、桂枝10 g、黄芩10 g、北沙参30 g、清半夏12 g、茯苓30 g、生龙骨30 g、生牡蛎30 g、黄连6 g、生大黄3 g、合欢皮30 g、玫瑰花15 g、浮小麦30 g、白芍15 g、枳实15 g、炙甘草10 g、生姜10 g，10剂。

2018年9月3日复诊：诉服上方精神状态好转，心烦好转，仍焦虑，偶有惊恐，易紧张，大便干，2～3日一行，舌质偏红，苔较少，脉沉。辨证：少阳阳明郁热，阴津不足，瘀热内蕴；治法：滋阴清热，化瘀安神；方以防己地黄汤合四逆散加味；处方：生地黄120 g、防己20 g、桂枝15 g、防风10 g、柴胡15 g、白芍15 g、枳实15 g、茯苓30 g、生龙骨30 g、生牡蛎30 g、百合60 g、合欢皮30 g、玫瑰花15 g、远志10 g、丹参30 g，14剂。2018年10月8日三诊：患者精神状态明显好转，面带笑容步入诊室，诉惊恐未作，有时有紧张感，舌尖红，苔白偏干，脉沉。效不更方，续服前方。经两月余中药治疗后，焦虑惊恐缓解，已与常人无异。

按 患者初诊表现为躁、惊、焦虑、紧张，舌红苔腻，烦惊突出，考虑为少阳阳明合病兼有痰热之实证，治以柴胡加龙骨牡蛎汤，因情志郁结较甚，故合行气基本方四逆散以加强行气解郁之力。二诊时虽病情有好转，但惊恐仍有发作，舌象发生明显变化，由初诊时舌暗红苔腻，变为舌偏红，苔略少，呈现阴津不足之象，说明原痰湿为表象，思虑过度，暗耗阴津伤其本，同时存在少阳郁热。故从气机郁滞、血虚血瘀内热扰神考虑，以治疗阴津不足、瘀热内扰的防己地黄汤合疏解少阳的四逆散加味合方治疗。二方合用，方机相应，药证合拍，故收良效。

4 结语

综上，神志病的临床治疗常从太阳少阳合病、少阳阳明合病、少阳太阴合病以及厥阴病入手，并从临床症状探知其内在原因，如口苦、心烦、急躁、舌红等热扰心神的表现，气郁、血瘀、血虚等多种原因均可产生内热，仅是疏肝解郁、化痰祛瘀显然很难一步到位，如对于气郁而存在表证者，运用解表与达郁相配合，契合“木郁达之，火郁发之”的治则，可有效提高临床疗效；对于气郁、血瘀、血虚内热同时存在者，理气活血与滋阴养血清热相配合，补血活血又不伤正气，有效避免了损伤正气，因此经方合方的使用可以提高临床疗效，避免损伤正气，扩大治疗范围[9]。总之，对于神志病症的治疗，应整体辨证、灵活处方，本文仅做抛砖引玉，同道仍需思求经旨以演其所知，使经方在临床实践中传承发扬。