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《伤寒论》下利,包含泄泻痢疾;仲景载名方,治法丰富多彩

2020-01-10朱立赵进喜贾海忠刘宁李志红王兰倪博然

环球中医药 2020年3期
关键词:北京中医药大学痢疾伤寒论

朱立 赵进喜 贾海忠 刘宁 李志红 王兰 倪博然

张仲景《伤寒论》对于“下利”的认识和治法十分完备。如何理解张仲景《伤寒论》的疾病认识和治疗思维是传承发展仲景学说的重要内容之一,对于提高中医药临床疗效具有重要价值。本期“铿锵中医行”,北京中医药大学东直门医院中医内科教研室组织专家重点针对《伤寒论》对于“下利”也就是腹泻的治疗进行讨论,现总结如下。

1 张仲景对于“下利”的描述非常全面,对后世有很大启迪

刘宁副主任医师:

在秦汉时期至隋唐时期,泄泻和痢疾是不区分的。据考证,“下利”一词现最早记载于《神农本草经》。《黄帝内经》没有明确提及“下利”一词,但有“泻”“濡泄”“洞泄”“飧泄”“暴注”等论述。张仲景《金匮要略》首次提出“下利”病名,在《黄帝内经》的基础上发展了“下利”的病因病机,并详细论述了“下利”的治疗方法,对于临床具有重要的帮助。

《伤寒论》对于“下利”的描述有“下利清谷”“自利清水”“鹜溏”“鸭溏”“垢”“便脓血”等。“下利清谷”指粪便含有未消化的食物,多以虚寒证为主。“自利清水”多为热结旁流之证,多为热邪所致。“溏”与“硬”是相对应的,指大便不成形,多是由于胃中寒所导致。“鹜溏”和“鸭溏”指大便中水粪杂下的状态,可由于大肠有寒、脾气衰、肺水等多种原因导致。“垢”是粪便中夹有黏液,多由于肠热导致。“便脓血”实际上就是痢疾。

从病因分析,“下利”的病因大致可分为感受外邪和脏腑失调两大类。脏腑失调可以由于误下、饮食、脏腑虚弱、体质因素等多种原因导致。外邪以风、寒、湿邪为主。外受风寒,内迫阳明,可以导致大肠传导失职,所以水谷糟粕不分,发生泄泻。脏腑失调导致“下利”的病机很多,包括脾气亏虚、脾肾阳虚、寒热错杂、宿食停滞、水饮内停、肝气郁滞等。其中误下之后可以导致脾气亏虚,水湿下流,导致“下利”的出现。同时,若病在表而采用下法治疗,会导致正虚邪陷,表邪化热入里,导致的热邪迫津液下行,也可以导致“下利”。由此可见,误下导致的“下利”,包含寒热虚实多种证候。

在治疗上,外受风寒,太阳之邪内迫阳明所导致的太阳阳明合病“下利”,常采用葛根汤进行治疗;若感受热邪为主,湿热内盛,迫津下行可以出现太阳少阳合病“下利”,应采用黄芩汤进行治疗;若脾胃虚寒导致的“下利”,常表现为“下利清谷”“自利清水”“鹜溏”“鸭溏”“垢”等症状,粪便内含有未消化的食物。此时应采用四逆汤温阳散寒;若热邪迫于肠道,热结旁流,常表现为“下利”清水,不夹粪便,此时应采用承气汤类,采用通下法治疗“下利”;若是宿食导致的“下利”,常表现为“下利”不欲饮食,常用大承气汤进行治疗;若是肝气郁滞,少阴阳郁所致的“下利”,宜采用四逆散进行治疗。后世根据四逆散进行加减,衍生出逍遥散、柴胡疏肝散等方剂。针对水饮内停导致的“下利”,有治疗悬饮的十枣汤证,治疗留饮的甘遂半夏汤,治疗外寒里饮的小青龙汤,治疗阳虚水泛的真武汤,以及治疗阴虚水热互结的猪苓汤。这些方剂都可以导致“下利”,需要根据阴阳盛衰和邪气位置的不同进行选择。对于寒热错杂所导致的“下利”,宜采用辛开苦降之法,常用泻心汤类方进行治疗。针对霍乱病导致的“下利”,《伤寒论》强调是由饮食不节,寒热不调,清浊乱于肠胃,脾胃不能正常地升清降浊所导致,治疗上应根据虚、实、寒、热的不同,选用五苓散、理中丸等方剂。

《金匮要略》首次提到了瘀血导致“下利”。书中选用硝石矾石散证是宿积脾胃湿热,房劳伤肾而导致的“下利”;采用抵挡汤治疗阳明蓄血导致的“下利”;选用温经汤治疗瘀血在少腹不去,血液运行失常导致的“下利”。尤在泾在《金匮要略心典》里说:“瘀血作利,不必治利,但去其瘀而利自止。”王清任在血瘀导致“下利”的基础上进行发展,提出血府逐瘀汤治疗“下利”的理论,在临床中具有重要的意义。

赵进喜教授:

《伤寒论》对于“下利”即腹泻病因病机的认识十分全面,对于后世医家具有较大的启迪。后世的治泄“九法”,包括辛开苦降、通因通用之法、寒温并用、表里同治等,在《伤寒论》均有体现。《伤寒论》灸百会治疗“下利”的描述,实际上也有升提止泻治法的体现;五苓散治疗霍乱“下利”,是分利止泻的思路;桃花汤、赤石脂禹余粮丸治疗久利,是收敛止泻的思路;太阳阳明合病所用的葛根汤,就是“逆流挽舟”法治疗“下利”的体现。

现代医学中毒性菌痢也是临床常见的疾病,在《伤寒论》厥阴病篇有较多相关论述。所谓的厥热胜复,实际上就是说的感染性疾病引起的感染中毒性休克,当休克的情况更突出的时候,就会出现四肢厥冷、冷汗淋漓等症状。这些情况更突出的时候,就代表预后不良。当以发烧为主要症状的时候,是感染原发病表现,预后相对要好一些。感染中毒越严重,休克症状就会越严重,相对的中毒也更重一些,正所谓“厥深者热亦深,厥微者热亦微”。所以《伤寒论》所论用完四逆汤之后必便脓血,实际上是说,休克患者抢救过来之后,原发病暴露了出来,就是一个中毒性菌痢。这个疾病早晚要暴露出来便脓血的本质。所以说用完四逆汤之后必便脓血,并不是什么“阳复太过”。实际上疾病的本质就是便脓血的病,只是没有表现出来典型的表现,而表现为休克,经过抢救以后,抢救过来了,原发病暴露出来了,成了便脓血,实际上,这种情况临床上是比较多见的。西医治疗这类疾病也会使用通大便的方法进行治疗。《伤寒论》强调“厥应下之”。这种厥实际上是热厥,需要用下的方法,使用承气汤后大便一通,使邪有出路,病情就可得以控制。

贾海忠教授:

《伤寒论》的“下利”症状可以分为急性和慢性两种。急性的“下利”虽有邪气入侵,但正气还比较充足,病史还比较短;慢性的是邪气较弱,正气也严重不足。临床观察可见,多种外邪均可导致“下利”的出现。因此在治疗中,首先应采用驱邪法,其次才是扶正、调理脏腑功能。临床应仔细辨明邪气的性质和位置,采取有针对性的治疗。张仲景治疗“下利”的方法,也可以基于病变部位进行分类。有关于咽部,出现“下利”伴咽痛者,可用猪肤汤;唾脓血“下利”,可选用麻黄升麻汤。有关于肺,症见“下利”伴喘而汗出的,可以用葛根芩连汤;而出现恶寒发热,咳喘,干呕伴有“下利”者,可用小青龙汤治疗。有关于胃部“下利”,常用处方有五苓散、理中汤、四逆汤等。有关于肝胆的“下利”,包括硝石矾石散、茵陈五苓散、大柴胡汤等。有关于小肠引起的“下利”,有五苓散、理中汤、四逆汤、乌梅丸等。有关于大肠的“下利”,可用白头翁汤、黄芩汤、承气汤、诃黎勒散、温经汤等。临床应在辨明病位之后,根据不同的证候选用不同的处方进行治疗。另外,使用经方时,应注意经方的用法用量。如诃黎勒散,一定是用散剂冲服才会有效果。大承气汤中的大黄应使用到40~50 g,但临床使用时应让患者分次服用,并且“中病即止”。

当然,我们不仅要学习张仲景治疗“下利”的理法,也应该向后世医家学习。《脾胃论》凉血地黄汤就是针对血热血虚所导致的“下利”而设。临床用治溃疡性结肠炎具有良好的效果。《医林改错》提出隔下逐瘀汤治疗气滞血瘀导致的肾泻、久泻。临床治疗发现对于慢性溃疡性结肠炎具有良好的治疗效果。

2 对张仲景治疗“下利”理法,不仅要继承学习,还要重视守正创新

李志红主任医师:

“下利”是临床中常见的症状,可以见于多种疾病之中。最常见于中医疾病为泄泻和痢疾。泄泻和痢疾的病位在肠,但是病机不同。泄泻的病机是脾虚湿胜,而痢疾常出现气血凝滞之证。因此在治疗中,泄泻主要以健脾祛湿为主,而痢疾主要以调节气血为主。田德禄教授基于古人对于痢疾的理解和论述,提出“内疡”理论。常用神效托里散来益气补虚,白头翁汤和薏苡附子败酱散来清热凉血。针对寒热错杂的痢疾,常用连理汤、乌梅丸等进行治疗。教材中介绍的治疗“下利”的处方多数都具有很好的临床疗效,临床中需要对于疾病辨证准确,对于不同处方的差别进行准确把握。

按现代医学关于腹泻的分类来说,可以分为感染性腹泻和非感染性腹泻。现代药理研究表明,感染性腹泻采用黄芩汤治疗具有较好的效果,黄芩和芍药配伍具有较强的抑菌作用。针对肠易激综合征这一类的非感染性腹泻,采用痛泄要方和藿朴夏苓汤进行治疗具有较好的疗效。

王兰主任医师:

“下利”是危重症患者的常见证候。从急诊和危重症的角度来说,一旦人体出现严重应激状态,胃肠道是全身最快被全身牺牲的一个器官,最快速缺血缺氧的状态。所以一旦有危重症的时候,常见脾胃虚衰,进一步由虚致瘀。另一方面,在治疗感染性疾病的时候常使用很多的抗生素,抗生素是一个寒性的药物,大量输液也会导致体内寒邪的加重。因此,危重症患者常见脾胃的虚寒证候。从调护方面来说,我们肠内营养很少关注食物加温的步骤,长期食用冷食会进一步加重脾胃虚寒的证候。

曾经治疗一个病人,老年男性,有慢阻肺病史,经常反复肺部感染,每日“下利”清谷不止。使用抗生素后,腹泻就会明显加重。这位病人就是典型的脾胃虚寒证,因此中药选用附子理中丸加味进行治疗。治疗三天后患者腹泻症状就明显改善,排便次数明显减少。另外,长期使用抗生素的患者出现腹泻要提防难辨梭菌的感染,要及时进行粪便的检查。

朱立副教授:

溃疡性结肠炎依据其临床表现应属于“下利”病证,缓解期仅表现为便次增多,粪质稀薄的可参照“泄泻”辨证论治;发作期的溃疡性结肠炎应属于中医“痢疾”的范畴,初发型相当于“初痢”,慢性复发型相当于“休息痢”,慢性持续型可参照“久痢”,急性暴发型则可参照“疫毒痢”辨证论治。中药治疗“下利”具有良好的疗效,对于“下利”治法的现代研究也十分具有价值。临床研究发现,溃疡性结肠炎以脾肾亏虚为本,湿热瘀毒为标,因此在治疗上以益气、解毒、活血为主要的治疗方法。益气多用党参、黄芪;温补脾肾常用附子、干姜、仙灵脾;健脾渗湿用茯苓、薏苡仁;解毒常用黄芩、黄连、蒲公英、连翘、秦皮、马齿苋等清热解毒;针对血证,则要依据病情灵活选用养血活血、凉血止血、收敛止血和化瘀止血的药物,临床中常用仙鹤草、三七、白芨、赤芍、茜草、侧柏炭、血余炭、地榆炭、炒槐花、生蒲黄等;针对里急后重,肠腑气机不畅的则辅以理气消导之品如焦槟榔、炒山楂、木香、厚朴、陈皮等。

赵进喜教授:

葛根芩连汤加上健脾的药物,针对太阴体质的出现“下利”患者具有良好的效果。临床中常用葛根芩连汤加上苍术、白术等。现代研究结果表明,葛根芩连汤不仅可以止泻,还可以调节肠道菌群,对于血糖的控制也有一定的作用。同时,葛根芩连汤不仅可以用于治疗“下利”,只要大便稀有肠道湿热或者脾胃湿热的都可以进行加减使用。另外,《伤寒论》中论述到:“脉促者,表未解也。喘而汗出者,葛根黄连黄芩汤主之。”由此可见葛根芩连汤对于感染引起的病毒性心肌炎、心律失常也有一定的治疗作用。

3 结语

张仲景对于“下利”治法的论述十分全面,对后世具有较大启迪。临床应用仲景治法时应注意辨明病位疾病性、应重视原书中的用法及用量。学习仲景学说,既要学会继承学习、又要学会守正创新。既要学习仲景的经典理论,也要学会后世医家对于经典理论的创新,在临床中针对患者的实际情况灵活应用,从而提高临床疗效。

朱立副教授简介

中医内科学博士,副主任医师,副教授,硕士生导师。现任职于北京中医药大学东直门医院中医内科教研室。燕京刘氏伤寒流派传承工作室成员。中华中医药学会脾胃病分会青年委员,世界中医药学会联合会内科专业委员会理事,中国中医药信息学会膏方分会常务理事。

赵进喜教授简介

博士研究生导师,博士后工作站指导老师。博士毕业于北京中医药大学,师从中医内科学家王永炎院士、肾病糖尿病专家吕仁和教授和肾脏病理专家魏民教授。主研方向为肾病、内分泌代谢病等。北京中医药大学东直门医院中医内科教研室主任。国家中医药管理局中医内科内分泌重点学科带头人。国医大师吕仁和教授学术继承人。

贾海忠教授简介

原中日友好医院中西医结合心内科主任医师、教授,硕士研究生导师,全国第二批优秀中医临床人才,是全国第三批名老中医史载祥教授的学术继承人。

刘宁副主任医师简介

中医内科学博士,针灸推拿学硕士,北京中医药大学东直门医院针灸科副主任医师,第五批国家级名老中医刘景源教授学术传承人,刘景源名医工作室负责人,世界中医药学会联合会经方专业委员会理事,北京中医药学会养生学会理事。

李志红教授简介

医学博士,临床硕士研究生导师,北京中医药大学东直门医院消化科主任医师。师从田德禄教授,为第四批全国老中医继承工作继承人。现任北京中西医结合学会第一届消化内镜学专业委员会常务委员,中国医促会结直肠病学分会常务委员,中国中医药信息研究会临床研究分会常务理事,北京中医药学会肝病专业委员会委员。

王兰教授简介

医学硕士,主任医师,硕士研究生导师。历任北京中医药大学东直门医院急诊科主任、急诊教研室主任,大内科副主任,北京中医药大学东直门医院急诊科重点专科、重点学科负责人。北京中医药大学脓毒症研究所副所长,东直门医院热病研究所常务副所长。师从于国家级名老中医姜良铎教授,为姜良铎名医传承工作室站负责人。

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