朱立 赵进喜 贾海忠 刘宁 李志红 王兰 倪博然

张仲景《伤寒论》对于“下利”的认识和治法十分完备。如何理解张仲景《伤寒论》的疾病认识和治疗思维是传承发展仲景学说的重要内容之一，对于提高中医药临床疗效具有重要价值。本期“铿锵中医行”，北京中医药大学东直门医院中医内科教研室组织专家重点针对《伤寒论》对于“下利”也就是腹泻的治疗进行讨论，现总结如下。

1 张仲景对于“下利”的描述非常全面，对后世有很大启迪

刘宁副主任医师：

在秦汉时期至隋唐时期，泄泻和痢疾是不区分的。据考证，“下利”一词现最早记载于《神农本草经》。《黄帝内经》没有明确提及“下利”一词，但有“泻”“濡泄”“洞泄”“飧泄”“暴注”等论述。张仲景《金匮要略》首次提出“下利”病名，在《黄帝内经》的基础上发展了“下利”的病因病机，并详细论述了“下利”的治疗方法，对于临床具有重要的帮助。

《伤寒论》对于“下利”的描述有“下利清谷”“自利清水”“鹜溏”“鸭溏”“垢”“便脓血”等。“下利清谷”指粪便含有未消化的食物，多以虚寒证为主。“自利清水”多为热结旁流之证，多为热邪所致。“溏”与“硬”是相对应的，指大便不成形，多是由于胃中寒所导致。“鹜溏”和“鸭溏”指大便中水粪杂下的状态，可由于大肠有寒、脾气衰、肺水等多种原因导致。“垢”是粪便中夹有黏液，多由于肠热导致。“便脓血”实际上就是痢疾。

从病因分析，“下利”的病因大致可分为感受外邪和脏腑失调两大类。脏腑失调可以由于误下、饮食、脏腑虚弱、体质因素等多种原因导致。外邪以风、寒、湿邪为主。外受风寒，内迫阳明，可以导致大肠传导失职，所以水谷糟粕不分，发生泄泻。脏腑失调导致“下利”的病机很多，包括脾气亏虚、脾肾阳虚、寒热错杂、宿食停滞、水饮内停、肝气郁滞等。其中误下之后可以导致脾气亏虚，水湿下流，导致“下利”的出现。同时，若病在表而采用下法治疗，会导致正虚邪陷，表邪化热入里，导致的热邪迫津液下行，也可以导致“下利”。由此可见，误下导致的“下利”，包含寒热虚实多种证候。

在治疗上，外受风寒，太阳之邪内迫阳明所导致的太阳阳明合病“下利”，常采用葛根汤进行治疗；若感受热邪为主，湿热内盛，迫津下行可以出现太阳少阳合病“下利”，应采用黄芩汤进行治疗；若脾胃虚寒导致的“下利”，常表现为“下利清谷”“自利清水”“鹜溏”“鸭溏”“垢”等症状，粪便内含有未消化的食物。此时应采用四逆汤温阳散寒；若热邪迫于肠道，热结旁流，常表现为“下利”清水，不夹粪便，此时应采用承气汤类，采用通下法治疗“下利”；若是宿食导致的“下利”，常表现为“下利”不欲饮食，常用大承气汤进行治疗；若是肝气郁滞，少阴阳郁所致的“下利”，宜采用四逆散进行治疗。后世根据四逆散进行加减，衍生出逍遥散、柴胡疏肝散等方剂。针对水饮内停导致的“下利”，有治疗悬饮的十枣汤证，治疗留饮的甘遂半夏汤，治疗外寒里饮的小青龙汤，治疗阳虚水泛的真武汤，以及治疗阴虚水热互结的猪苓汤。这些方剂都可以导致“下利”，需要根据阴阳盛衰和邪气位置的不同进行选择。对于寒热错杂所导致的“下利”，宜采用辛开苦降之法，常用泻心汤类方进行治疗。针对霍乱病导致的“下利”，《伤寒论》强调是由饮食不节，寒热不调，清浊乱于肠胃，脾胃不能正常地升清降浊所导致，治疗上应根据虚、实、寒、热的不同，选用五苓散、理中丸等方剂。

《金匮要略》首次提到了瘀血导致“下利”。书中选用硝石矾石散证是宿积脾胃湿热，房劳伤肾而导致的“下利”；采用抵挡汤治疗阳明蓄血导致的“下利”；选用温经汤治疗瘀血在少腹不去，血液运行失常导致的“下利”。尤在泾在《金匮要略心典》里说：“瘀血作利，不必治利，但去其瘀而利自止。”王清任在血瘀导致“下利”的基础上进行发展，提出血府逐瘀汤治疗“下利”的理论，在临床中具有重要的意义。

赵进喜教授：

《伤寒论》对于“下利”即腹泻病因病机的认识十分全面，对于后世医家具有较大的启迪。后世的治泄“九法”，包括辛开苦降、通因通用之法、寒温并用、表里同治等，在《伤寒论》均有体现。《伤寒论》灸百会治疗“下利”的描述，实际上也有升提止泻治法的体现；五苓散治疗霍乱“下利”，是分利止泻的思路；桃花汤、赤石脂禹余粮丸治疗久利，是收敛止泻的思路；太阳阳明合病所用的葛根汤，就是“逆流挽舟”法治疗“下利”的体现。

现代医学中毒性菌痢也是临床常见的疾病，在《伤寒论》厥阴病篇有较多相关论述。所谓的厥热胜复，实际上就是说的感染性疾病引起的感染中毒性休克，当休克的情况更突出的时候，就会出现四肢厥冷、冷汗淋漓等症状。这些情况更突出的时候，就代表预后不良。当以发烧为主要症状的时候，是感染原发病表现，预后相对要好一些。感染中毒越严重，休克症状就会越严重，相对的中毒也更重一些，正所谓“厥深者热亦深，厥微者热亦微”。所以《伤寒论》所论用完四逆汤之后必便脓血，实际上是说，休克患者抢救过来之后，原发病暴露了出来，就是一个中毒性菌痢。这个疾病早晚要暴露出来便脓血的本质。所以说用完四逆汤之后必便脓血，并不是什么“阳复太过”。实际上疾病的本质就是便脓血的病，只是没有表现出来典型的表现，而表现为休克，经过抢救以后，抢救过来了，原发病暴露出来了，成了便脓血，实际上，这种情况临床上是比较多见的。西医治疗这类疾病也会使用通大便的方法进行治疗。《伤寒论》强调“厥应下之”。这种厥实际上是热厥，需要用下的方法，使用承气汤后大便一通，使邪有出路，病情就可得以控制。

贾海忠教授：

《伤寒论》的“下利”症状可以分为急性和慢性两种。急性的“下利”虽有邪气入侵，但正气还比较充足，病史还比较短；慢性的是邪气较弱，正气也严重不足。临床观察可见，多种外邪均可导致“下利”的出现。因此在治疗中，首先应采用驱邪法，其次才是扶正、调理脏腑功能。临床应仔细辨明邪气的性质和位置，采取有针对性的治疗。张仲景治疗“下利”的方法，也可以基于病变部位进行分类。有关于咽部，出现“下利”伴咽痛者，可用猪肤汤；唾脓血“下利”，可选用麻黄升麻汤。有关于肺，症见“下利”伴喘而汗出的，可以用葛根芩连汤；而出现恶寒发热，咳喘，干呕伴有“下利”者，可用小青龙汤治疗。有关于胃部“下利”，常用处方有五苓散、理中汤、四逆汤等。有关于肝胆的“下利”，包括硝石矾石散、茵陈五苓散、大柴胡汤等。有关于小肠引起的“下利”，有五苓散、理中汤、四逆汤、乌梅丸等。有关于大肠的“下利”，可用白头翁汤、黄芩汤、承气汤、诃黎勒散、温经汤等。临床应在辨明病位之后，根据不同的证候选用不同的处方进行治疗。另外，使用经方时，应注意经方的用法用量。如诃黎勒散，一定是用散剂冲服才会有效果。大承气汤中的大黄应使用到40～50 g，但临床使用时应让患者分次服用，并且“中病即止”。

当然，我们不仅要学习张仲景治疗“下利”的理法，也应该向后世医家学习。《脾胃论》凉血地黄汤就是针对血热血虚所导致的“下利”而设。临床用治溃疡性结肠炎具有良好的效果。《医林改错》提出隔下逐瘀汤治疗气滞血瘀导致的肾泻、久泻。临床治疗发现对于慢性溃疡性结肠炎具有良好的治疗效果。

2 对张仲景治疗“下利”理法，不仅要继承学习，还要重视守正创新

李志红主任医师：

“下利”是临床中常见的症状，可以见于多种疾病之中。最常见于中医疾病为泄泻和痢疾。泄泻和痢疾的病位在肠，但是病机不同。泄泻的病机是脾虚湿胜，而痢疾常出现气血凝滞之证。因此在治疗中，泄泻主要以健脾祛湿为主，而痢疾主要以调节气血为主。田德禄教授基于古人对于痢疾的理解和论述，提出“内疡”理论。常用神效托里散来益气补虚，白头翁汤和薏苡附子败酱散来清热凉血。针对寒热错杂的痢疾，常用连理汤、乌梅丸等进行治疗。教材中介绍的治疗“下利”的处方多数都具有很好的临床疗效，临床中需要对于疾病辨证准确，对于不同处方的差别进行准确把握。

按现代医学关于腹泻的分类来说，可以分为感染性腹泻和非感染性腹泻。现代药理研究表明，感染性腹泻采用黄芩汤治疗具有较好的效果，黄芩和芍药配伍具有较强的抑菌作用。针对肠易激综合征这一类的非感染性腹泻，采用痛泄要方和藿朴夏苓汤进行治疗具有较好的疗效。

王兰主任医师：

“下利”是危重症患者的常见证候。从急诊和危重症的角度来说，一旦人体出现严重应激状态，胃肠道是全身最快被全身牺牲的一个器官，最快速缺血缺氧的状态。所以一旦有危重症的时候，常见脾胃虚衰，进一步由虚致瘀。另一方面，在治疗感染性疾病的时候常使用很多的抗生素，抗生素是一个寒性的药物，大量输液也会导致体内寒邪的加重。因此，危重症患者常见脾胃的虚寒证候。从调护方面来说，我们肠内营养很少关注食物加温的步骤，长期食用冷食会进一步加重脾胃虚寒的证候。

曾经治疗一个病人，老年男性，有慢阻肺病史，经常反复肺部感染，每日“下利”清谷不止。使用抗生素后，腹泻就会明显加重。这位病人就是典型的脾胃虚寒证，因此中药选用附子理中丸加味进行治疗。治疗三天后患者腹泻症状就明显改善，排便次数明显减少。另外，长期使用抗生素的患者出现腹泻要提防难辨梭菌的感染，要及时进行粪便的检查。

朱立副教授：

溃疡性结肠炎依据其临床表现应属于“下利”病证，缓解期仅表现为便次增多，粪质稀薄的可参照“泄泻”辨证论治；发作期的溃疡性结肠炎应属于中医“痢疾”的范畴，初发型相当于“初痢”，慢性复发型相当于“休息痢”，慢性持续型可参照“久痢”，急性暴发型则可参照“疫毒痢”辨证论治。中药治疗“下利”具有良好的疗效，对于“下利”治法的现代研究也十分具有价值。临床研究发现，溃疡性结肠炎以脾肾亏虚为本，湿热瘀毒为标，因此在治疗上以益气、解毒、活血为主要的治疗方法。益气多用党参、黄芪；温补脾肾常用附子、干姜、仙灵脾；健脾渗湿用茯苓、薏苡仁；解毒常用黄芩、黄连、蒲公英、连翘、秦皮、马齿苋等清热解毒；针对血证，则要依据病情灵活选用养血活血、凉血止血、收敛止血和化瘀止血的药物，临床中常用仙鹤草、三七、白芨、赤芍、茜草、侧柏炭、血余炭、地榆炭、炒槐花、生蒲黄等；针对里急后重，肠腑气机不畅的则辅以理气消导之品如焦槟榔、炒山楂、木香、厚朴、陈皮等。

赵进喜教授：

葛根芩连汤加上健脾的药物，针对太阴体质的出现“下利”患者具有良好的效果。临床中常用葛根芩连汤加上苍术、白术等。现代研究结果表明，葛根芩连汤不仅可以止泻，还可以调节肠道菌群，对于血糖的控制也有一定的作用。同时，葛根芩连汤不仅可以用于治疗“下利”，只要大便稀有肠道湿热或者脾胃湿热的都可以进行加减使用。另外，《伤寒论》中论述到：“脉促者，表未解也。喘而汗出者，葛根黄连黄芩汤主之。”由此可见葛根芩连汤对于感染引起的病毒性心肌炎、心律失常也有一定的治疗作用。

3 结语

张仲景对于“下利”治法的论述十分全面，对后世具有较大启迪。临床应用仲景治法时应注意辨明病位疾病性、应重视原书中的用法及用量。学习仲景学说，既要学会继承学习、又要学会守正创新。既要学习仲景的经典理论，也要学会后世医家对于经典理论的创新，在临床中针对患者的实际情况灵活应用，从而提高临床疗效。

朱立副教授简介

中医内科学博士，副主任医师，副教授，硕士生导师。现任职于北京中医药大学东直门医院中医内科教研室。燕京刘氏伤寒流派传承工作室成员。中华中医药学会脾胃病分会青年委员，世界中医药学会联合会内科专业委员会理事，中国中医药信息学会膏方分会常务理事。

赵进喜教授简介

博士研究生导师，博士后工作站指导老师。博士毕业于北京中医药大学，师从中医内科学家王永炎院士、肾病糖尿病专家吕仁和教授和肾脏病理专家魏民教授。主研方向为肾病、内分泌代谢病等。北京中医药大学东直门医院中医内科教研室主任。国家中医药管理局中医内科内分泌重点学科带头人。国医大师吕仁和教授学术继承人。

贾海忠教授简介

原中日友好医院中西医结合心内科主任医师、教授，硕士研究生导师，全国第二批优秀中医临床人才，是全国第三批名老中医史载祥教授的学术继承人。

刘宁副主任医师简介

中医内科学博士，针灸推拿学硕士，北京中医药大学东直门医院针灸科副主任医师，第五批国家级名老中医刘景源教授学术传承人，刘景源名医工作室负责人，世界中医药学会联合会经方专业委员会理事，北京中医药学会养生学会理事。

李志红教授简介

医学博士，临床硕士研究生导师，北京中医药大学东直门医院消化科主任医师。师从田德禄教授，为第四批全国老中医继承工作继承人。现任北京中西医结合学会第一届消化内镜学专业委员会常务委员，中国医促会结直肠病学分会常务委员，中国中医药信息研究会临床研究分会常务理事，北京中医药学会肝病专业委员会委员。

王兰教授简介

医学硕士，主任医师，硕士研究生导师。历任北京中医药大学东直门医院急诊科主任、急诊教研室主任，大内科副主任，北京中医药大学东直门医院急诊科重点专科、重点学科负责人。北京中医药大学脓毒症研究所副所长，东直门医院热病研究所常务副所长。师从于国家级名老中医姜良铎教授，为姜良铎名医传承工作室站负责人。