张薇，冯涛，刘艳敏

（北京昌平华佑医院，北京102200）

1 病例摘要

患者王某，男，41岁，北京人，离异，硕士学历，因“反复肌内注射地佐辛半年，静脉注射地佐辛1年”于2019月7月2日12：16由父亲陪同第一次步行入北京昌平华佑医院。

患者自述于2018年2月，因左膝关节矫正术后使用地佐辛镇痛，开始每日10mg肌内注射，使用药后自觉身体轻松、心情愉悦、做事精力充沛。遂开始追求用药后的感觉，并逐渐加大使用剂量，半年增加到每日使用50～100mg，分4～5次肌内注射。停用后失眠、身体乏力、发冷发热、心烦、易激惹、渴求药物。再次肌内注射后，症状消失。近1年来发现，肌内注射已经无法满足内心需求，开始静脉使用，使用量为每日5～10mg，1年时间内剂量逐渐增加到每日500mg，分3～5次静脉注射。患者对该药的使用已经不再是术后的止痛，而是产生了强烈的心理依赖，渴求药物，无法自控，当家人阻止其使用时，跟家人发脾气，骂人，摔砸家中物品，不计后果，过后觉得自己不对。曾自戒多次均未成功。3个月前，曾在郑州大学第一附属医院住院治疗2个月，给予地佐辛递减治疗，最低减至每日20mg，好转出院。回家后因心情烦闷，在1个月内病情反复，静脉注射地佐辛的剂量逐渐增大，每日50～60mg，不能自制。为求脱瘾，在家人的陪同下前来我院住院治疗。患者末次静脉使用地佐辛的时间为2019年7月2日10：00，剂量为55mg。入院时患者未诉明显不适。发病以来，患者生活变得懒散，整日以地佐辛为中心，在家无所事事，饮食量未见明显减少，睡眠昼夜节律颠倒，二便正常，体重无明显变化，社会交往能力、生活能力均下降。

既往史：大学时期因对自己的“罗圈腿”不满意，曾5次行双侧膝关节矫正手术。3～4年前因抑郁开始每晚服用度洛西汀40mg至今。

个人史：兄妹3人，行1，学习成绩优秀，曾获当地高考文科状元，硕士研究生毕业。因腿型自幼存在自卑心理，掩饰自己的病情。性格认真、谨慎，追求完美，人际交往一般。在事业单位工作12年，因职位升迁受阻，心理受挫，自动辞职。无烟酒不良嗜好。无疫水接触史，无冶游史。无放射性化学毒物接触史等。

婚育史：2014年结婚，育有1子，现14岁，2017年因夫妻感情不和而离异，儿子归前妻抚养。

家族史：父母系三代无神经及精神疾病史；个性追求完美，职场受挫；婚姻家庭出现不和，人际关系一般；无近亲结婚。

查体：体温36.5℃，脉搏80次/min，呼吸20次/min，血压123/85mmHg。神志清楚，发育正常，慢性病容，形体中等，自动体位，双上肢三角肌及臀部肌肉僵硬，四肢可见多处新鲜及陈旧性注射针痕。左侧膝关节矫正支架连接开放性创口，未感染。脊柱双上肢无畸形，活动正常，下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查：衣着整洁，年貌相符，面部表情平淡。意识清楚，时间、地点、人物定向准确。自愿入院，接触良好，查体合作。生活自理较差，饮食、睡眠不规律，二便正常。问话对答中反应可，回答切题。近记忆、远记忆力均未明显受损，一般常识可。计算力、理解力正常。自知力完整。情绪不稳，易激惹，情绪低落，情感平淡。意志行为减退，生活懒散，个人卫生料理尚可，自控能力差，有冲动毁物行为，曾多次摔砸家中物品。

实验室检查：成瘾药物尿检结果为尿吗啡检测阴性；尿甲基苯丙胺检测阴性；尿氯胺酮检测阴性；尿大麻检测阴性；尿摇头丸检测阴性。血常规、尿常规、大便常规、血液生化检查均无明显异常。乙肝二对半、丙肝抗体二项、HIV抗体检测、梅毒抗体检测均为阴性。

心电图：窦性心律。B超：膀胱，前列腺未见明显异常。胸正位片：未见异常。

心理测评：《药物成瘾者生命质量评定》结果为生命质量一般；躯体功能异常；心理功能一般；戒断症状轻微；社会功能一般。《汉密尔顿抑郁测评》结果为轻度抑郁。《汉密尔顿焦虑测评》结果为肯定存在焦虑。《自杀意念自评》结果为意念较低。

入院诊断：地佐辛依赖综合征。

入院治疗：7月2日（入院第1天）13：00患者出现浑身不适、心烦，首选盐酸曲马多脱瘾治疗，给予盐酸曲马多200mg、济泰片1.2g、洛非西定0.2mg口服。7月3日（入院第2天）戒断症状加重，开始美沙酮递减治疗，起始剂量为每日70mg，用半个月的时间减掉美沙酮口服液，用丁丙诺啡递减治疗。7月19日（入院第18天）出现戒断症状，分别于07：08分给予丁丙诺啡舌下片 1mg；11：46 分给予丁丙诺啡舌下片1mg；17：55分给予洛非西定0.2mg、罗通定60mg、济泰片1.2g；18：55自诉浑身疼痛、恶心、呕吐、心烦、想自杀、发脾气、摔东西、骂人，即刻给予布桂嗪100mg肌内注射、丁丙诺啡舌下片2.5mg舌下含服，症状缓解，但是患者对地佐辛渴求，强烈要求出院回家。多次电话与患者及家属沟通，患者借口在家有事，继续使用地佐辛静脉注射，每日20～60mg。同意矫正支架摘除术后返院继续治疗。

心理治疗：心理治疗前期以建立关系、摄入性会谈为主。收集患者现病史、个人成长史、既往史等。

个体咨询：

7月9日：应邀前去，患者近几日身心状态有所好转，询问院内的娱乐设施，希望能够拥有自己专属的台球杆（担心原有球杆上有其他患者的病毒，预后续测查强迫问卷），解释自己的腿伤是因为前几年摔断过，后来骨头没长好，所以去医院敲断让其重新生长。后因未按医嘱服用地佐辛等止痛类药物，导致用量加大并产生身心戒断症状，而不得不从各种渠道购买地佐辛，日消费七八千元，家庭不堪重负。近期患者每晚都在手机上处理工作事宜，除理疗外不参与其他活动，也不与其他患者接触。

7月13日：与其父沟通，与患者所述多有相悖。父子关系一直紧张，2年来在药上就用了100多万。家中男性都有“罗圈腿”，患者上中学时走在路上常被人讥笑，心中留有阴影，大学时即做了5次腿部手术希望改变腿型，硕士毕业后参加工作，近些年又开始辞了工作做腿部手术，总觉得腿型不好，因为腿上的支架可以调整，每次快好时患者便自行调整支架，重复造成创伤，始终无法痊愈。

7月16日：预约患者咨询，希望能够从腿部切入，了解患者真实的心理状态，患者提及此便不愿再多说，遂将话题引入近期身心状态和家庭关系，患者表面配合，一触及至创伤、家庭关系等负性问题时即表露出较强的防御，计划以防御方式和症状自评量表进行测试，先以稳定患者的情绪，度过药物戒断期为主。增强查房慰问频率，增进咨访关系，取得患者的信任，后续计划进行沙盘、OH卡等方式减少患者阻抗，宣泄压抑情绪，改变不良认知。

7月17日：预约抗焦虑生物反馈治疗1次，结束后患者表达很放松舒适，近期美沙酮用量在递减，身体有一定的戒断症状，遂预约每周进行6次生物反馈，改善焦虑心境，减轻戒断反应，改善住院体验。

7月18日：告知患者近期家中有事需要出院，期间已协调同事继续预约其进行生物反馈治疗，期间随时微信联系。

2 讨论

2.1 地佐辛的基本药理作用

地佐辛为二类精神药物，是阿片受体混合激动-拮抗剂，能部分激动μ受体和完全拮抗κ受体，通过激动μ受体产生镇痛作用及镇静作用[1]。因此是一种强效阿片类镇痛药，用于缓解术后疼痛，其镇痛强度、起效时间和作用持续时间与吗啡相当，其不良反应明显低于吗啡等μ受体完全激动剂的阿片类镇痛药[1]。药物临床试验中，未发现临床滥用的迹象，因此认为比吗啡、哌替啶这种纯阿片类药物的滥用倾向低。地佐辛可通过作用于5-羟色胺转运体配体结合位点，抑制5-羟色胺重吸收；还可直接作用于体内固有的去甲肾上腺素转运体配体，抑制去甲肾上腺素再摄取[1]，故5-羟基色胺转运体、去甲肾上腺素转运体及κ受体可能是地佐辛抗抑郁治疗的主要靶点[2-3]。另外，地佐辛与临床常用的抗抑郁药氟西汀、舍曲林及阿米替林有共同的作用位点，这也可能是该患者应用地佐辛后抑郁情绪得到缓解的原因[4-5]。

2.2 地佐辛的成瘾性

地佐辛注射液说明书中阐明，在动物实验中，地佐辛诱导躯体依赖的能力有限，在临床使用中未见本品的耐受性和依赖性增强。绝大多数关于地佐辛的相关研究及综述都肯定地佐辛的成瘾性小。尽管地佐辛的成瘾性小，但搜索相关文献及报道，还是发现有成瘾病例出现。

张小波报道一名27岁的女性，患者自诉是某三甲医院手术室护士，因痛经影响工作，从2017年8月开始因痛经静脉注射地佐辛注射液每支5mg，使用后痛经明显缓解，偶有头晕、恶心不适，但半小时后不适症状缓解，心情更舒适，自感工作轻松，上班精力充沛，下班做家务、带小孩不知疲惫。因此药在手术室常备，获取方便。此后便逐渐形成依赖，剂量不断加大[6]。

杨帆等报道，一名40岁的女性共病抑郁行妇科手术和骨科手术后开始使用地佐辛，出院后一直使用地佐辛止痛及改善睡眠，苯二氮䓬类药物使用明显减少，仅用2片助眠，减量药物期间未出现明显不适。当连续使用地佐辛注射液14日后发觉以前使用的药物剂量不能达到初始使用时的效果，遂将地佐辛注射液加量至15～20mg，即使无明显疼痛时也想使用地佐辛注射液[7]。

研究表明，吗啡等阿片类物质的成瘾机制主要是μ受体激活；而地佐辛作为阿片类物质之一，同样具有μ受体部分激动作用，所以成瘾性小并不等于没有成瘾性。

本例患者生活在自卑情绪中，为了完美体型多次行手术治疗，职场升职受挫，婚姻解除，与父母关系紧张，使用地佐辛自觉身体轻松、心情愉悦、做事精力充沛。正性强化作用下反复使用，遂致成瘾。

2.3 地佐辛使用建议

虽然研究表明地佐辛的依赖性远远低于传统阿片类药物，但临床已出现使用该药成瘾的报道。药物说明书未明确提及其依赖性。国内外文献罕有其成瘾的报道，但是临床上诊断为焦虑、抑郁障碍的患者中，即使使用临床上成瘾性小的阿片类镇痛药亦不能忽视其成瘾风险，应避免长时间使用一种镇痛药物，换用多种镇痛药物可以减少成瘾风险。分析这些成瘾者，发现其中的重要原因一是患者有成瘾潜质，二是地佐辛长期应用，三是地佐辛容易获得。这警示我们，地佐辛的使用必须避免长期使用，尤其在有使用药物成瘾潜质的人群中，更要严防该药的依赖性和成瘾性。此外，该药物均从医疗机构中获得，因此需加强对此类药物处方、医嘱的审核和检测，加强对患者和家属的用药教育，防止医源性成瘾。