黄花柳，黄泽汉

（1. 右江民族医学院研究生学院，广西 百色 533000 ；2. 右江民族医学院附属医院麻醉科，广西 百色533000）

当前，阿片类药物因其镇痛效果强、药效持续时间长等优点而成为临床上应用最广泛的一类镇痛药。近年来，随着阿片类药物引起的严重不良反应日益受到重视和术后加速康复（ERAS）理念的提出，临床医师逐渐认识到阿片类药物对患者的术后康复存在显著的影响。近几年，多模式镇痛逐渐被应用于临床全身麻醉中。多模式镇痛在全身麻醉中的应用为全身麻醉中减少阿片类药物的使用或不用阿片类药物提供了理论依据。本文主要是对无阿片类药物的全身麻醉在围手术期应用可行性的研究进展进行综述。

1 阿片类药物的临床应用

近年来，随着阿片类药物在围手术期镇痛中的广泛应用，其易引起不良反应的问题也随之暴露。研究发现，术中使用大剂量的阿片类药物或持续输注阿片类药物易导致术后痛觉过敏发生率和术后镇痛药物需求量的增加。有学者指出，使用瑞芬太尼进行麻醉可能会引起免疫抑制、药物成瘾，提高麻醉稳定性的目标不能单纯依靠大剂量地使用阿片类药物来实现[1]。Tischler 等[2]的研究表明，阿片类药物的使用量与镇痛效果并非单纯地呈正相关，这意味着单纯增加阿片类药物的使用量并不能达到预期的镇痛效果。有研究指出，阿片类药物可直接作用于脑干化学触发区的受体，引起围手术期恶心呕吐（PONV）[3]。除此之外，阿片类药物还易引起镇静过度、呼吸抑制、肠梗阻和尿潴留等不良反应[4-5]。长时间使用阿片类药物可引起药物依赖[6]。Minville 等[7]的研究表明，长时间使用阿片类药物进行镇痛的效果不佳。Mulier 等[8]的研究表明，患者术中使用阿片类药物的剂量与其术后对镇痛药的需求量呈正相关，即患者术中使用阿片类药物的剂量越大，术后其对镇痛药的需求量就越大。Du 等[9]的研究表明，接受手术后的食管鳞癌患者其病情的复发率和总生存率与其术中使用阿片类药物的剂量有关。

2 阿片类药物可引起的社会危害

近年来，随着阿片类药物使用率的增加，此类药物滥用、成瘾、误用、过量使用致死等社会公共健康问题的发生率逐渐升高[10-11]。在美国，每天约有1000 例患者因过量使用阿片类药物就医。在1999 年～2015 年，美国因过量使用阿片类药物致死事件的发生率增长了四倍[10]。美国公共卫生服务部门2016 年和2017 年的数据报告显示，在美国每天约有上百人因过量使用阿片类药物而死亡[12]。欧美国家对阿片类药物的滥用给社会带来了严重的危害，目前阿片类药物在围手术期镇痛中的主要地位开始受到质疑[13]。

3 多模式镇痛的临床应用

近几年，多模式镇痛在临床上得到了广泛的应用[14]。陶坤明等[15]在研究中指出，若想减少阿片类药物引起的不良反应，应利用好多模式镇痛技术, 尝试运用基因多态性检测和术中疼痛测定等新技术，坚持执行围手术期OFA 节俭策略，以减少阿片类药物的使用。进行多模式镇痛主要是采用不同作用机制的方法和药物达到阻断疼痛发生及降低中枢与外周神经对疼痛敏感性的目的，其镇痛机制较为完善，镇痛效果较为理想[16]。大量的研究表明，进行多模式镇痛可减少阿片类药物的使用，从而可减少其相关不良反应。常素霞等[17]的研究表明，基于多模式镇痛策略对接受腹腔镜结直肠癌根治术的患者进行全身麻醉联合硬膜外麻醉的效果较好，能减轻其痛苦，促进其术后恢复。燕建新等[18]的研究表明，术前椎旁阻滞是值得推广与应用的镇痛方式，与单纯进行阿片类药物全身麻醉相比，基于多模式镇痛策略对胸腔镜手术患者进行麻醉具有可减轻其术后疼痛程度、降低其恶心呕吐的发生率、加快其术后恢复等优点。Tripathy 等[19]的研究表明，与进行传统的阿片类药物全身麻醉相比，进行无阿片类药物的胸肌阻滞（PECS）与椎旁阻滞（PVB）麻醉均可延长患者的镇痛时间，降低其镇痛需求、疼痛评分和术后恶心呕吐的发生率。Chin 等[20]在研究中指出，超声引导下竖脊肌平面阻滞技术具有安全性高、操作简单等优点，进行超声引导下竖脊肌平面阻滞可阻断脊神经背支，减轻脊柱手术患者的术后疼痛。大量的研究表明，合理利用多模式镇痛技术可减少临床麻醉中阿片类药物的使用。

4 无阿片类药物全身麻醉的可行性分析

近年来，关于去阿片化麻醉技术的探索逐渐成为热点课题[21]。无阿片类药物的麻醉方案是基于多模式镇痛理论发展而来的一种麻醉方案[22-25]。Harkouk 等[22]的研究表明，在对上尿路结石患者进行输尿管软镜钬激光碎石术的过程中，对其进行无阿片类药物的全身麻醉可有效地抑制其置入喉罩时的应激反应，并可保证其麻醉效果和术后恢复质量。Bakan 等[26]的研究表明，在腹腔镜下胆囊切除术中应用无阿片类药物的麻醉能明显降低患者术后对阿片类药物的需求量。有研究指出，进行无阿片类药物的麻醉不仅可避免阿片类药物带来的不良反应[27]，还能缩短患者的住院时间，促进其术后恢复[28]。

5 结语与展望

大量的研究表明，基于多模式镇痛理论发展而来的无阿片类药物的全身麻醉方案切实可行[29-31]。尽管当前临床上最常用的全身麻醉方法仍是含阿片类药物的全身麻醉，但这并不能阻止无阿片类药物的全身麻醉在临床上的广泛应用。笔者认为，在不久的将来，在临床麻醉医师们的共同努力下，无阿片类药物的全身麻醉将会成为主流的全身麻醉方法，从而避免阿片类药物带来的诸多不良反应和社会危害。