张小波

（1.上海华佑自愿戒毒康复医院，上海 201411 2.北京昌平华佑医院成瘾科，北京 102200）

1 病例资料

病例1

男，25岁，因“反复口服右美沙芬6年、兴奋躁动6小时”于2018-06-12 入院。2013年因好奇及朋友影响口服右美沙芬片（15mg*12片/盒），初期每天12片，渐增至最高达每日120片，分2～3次服。服药后精神好，思维活跃，量大时有头晕、兴奋、醉酒样感觉，断续服用2个月后，尝试停用药3～5天，即感精神不振、心烦、渴求、乏力，再服后缓解。自戒多次，因心烦、渴求等不适而失败。近半年，服药后明显精神恍惚、记忆力差、易激惹、冲动，易与家人发生争吵，尚无自伤、伤人等行为，每天不工作，几乎不出门，除非买右美沙芬片。偶有冰毒、K粉、美沙酮滥用，总数少于10次。末周日均服药48片，入院当日6：00时，顿服右美沙芬48片，服后情绪亢奋、手舞足蹈、言辞夸张，家人遂送其来院，途经高速检查站时，冲交警大喊，求其买药。近1个月来，胃纳一般，睡眠欠佳。入院时情绪兴奋躁动，无其他不适。既往体健。高中毕业。嗜烟8年，20支/d，无嗜酒。家族史无特殊。查体：BP 140/87mmHg，余无明显异常。精神科检查：交谈时亢奋躁动、话语较多，似醉酒样，注意力难集中，嚷着要喝右美沙芬或美沙酮，未引出幻觉、妄想等症状。近期记忆力较差，承认有药瘾，但认为不用治疗。辅查：尿苯丙胺、吗啡、氯胺酮检测阴性。血常规：白细胞10.48×109/L，N 36.4%，L 49.4%；尿酸544.2μmol/L；甘油三酯4.36mmol/L，葡萄糖16.29μmol/L，糖化血红蛋白≥13.5%；肝功能、心电图、胸片、B超均正常。入院诊断：“右美沙芬药物瘾；2 型糖尿病？；高甘油三酯血症；高尿酸血症”。入院初期，患者焦虑情绪明显，觅药行为强烈，常纠缠医护讨要“戒毒药”“心烦药”，每天予安慰剂4～5次，经常跟家属吵闹要求出院。予抗焦虑、心境稳定剂、心理辅导、理疗等治疗，患者心烦、坐立不安症状逐步减轻，情绪转平稳，病情好转。因血糖波动较大，住院12天出院治疗糖尿病。院后随访保持操守3个月，但6个月后又因心烦无聊而复吸。

病例2

男，27岁，因“反复口服右美沙芬口服液2年余”于2018-10-07入院。自诉2008—2016年有“奥亭止咳水”持续滥用，最高达5～6瓶/d。2016年朋友推荐改服”氢溴酸右美沙芬口服液”（120ml∶180mg/瓶），服药后有兴奋愉悦和身体放松感，偶有轻微头晕，由初期每日2瓶，递增至今每日5～6瓶。多次尝试停服，均因停服1～2天后出现心慌、烦躁、头晕、流涕等症状而复喝。自服该药以来，患者生活懒散，兴趣爱好骤减，注意力难集中，反应迟钝，不能胜任工作，影响正常生活，饮食不规律，睡眠差。末周日均服该药5瓶，来院前顿服2瓶。入院时未诉不适。既往史：8岁时因不明原因出现手、面部抽动、做鬼脸，伴随骂人、秽语等诊断患有“抽动秽语综合征”，2015年行“脑深部电刺激术”，术后症状有减轻，一直服利培酮片治疗（每日3.5mg）。服右美沙芬口服液后抽动症状加重，停服后可减轻。患者足月顺产，受“抽动秽语综合征”影响小学未能毕业。嗜烟15年，20支/d；有嚼食槟榔2年，每日10片；无嗜酒。家族史无特殊。查体：P 100次/min，余无明显异常。精神科检查：定向力完整，注意力难集中，常左顾右盼，同一问题反复数次提问才回答，对答切题，交谈中夹杂漫骂秽语及道歉。有明显焦虑不安和自责情绪，未引出幻觉妄想等精神症状，承认性格暴躁，易与家人发生争吵，无自杀、伤人等行为。大脑常有空洞感，近期记忆力减退，计算力、理解力无异常。辅查：尿苯丙胺、吗啡、氯胺酮检测均阴性；血常规、肝肾功能、电解质四项、血糖等均正常；心电图示窦性心动过速：115次/min。入院诊断：“右美沙芬药物瘾；抽动秽语综合征；窦性心动过速”。入院初期焦虑明显，常诉心慌、烦躁、坐立不安，觅药行为强烈，日服感冒药达5～6次，常吵闹要出院，除予利培酮4mg/d维持控制手足抽动症状外；积极予抗焦虑、心境稳定剂、认知行为干预、理疗、运动训练等综合治疗，提高其情绪调节及控制能力，患者情绪逐渐缓解。入院19日后病情好转出院，随访至今保持操守。

2 讨论

右美沙芬(dextromethorphan,DM)为左吗啡喃的右旋异构体，因具有非麻醉性中枢性镇咳作用而广泛用于临床镇咳治疗已有40年。DM又是低亲和力性、非竞争性的N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体拮抗药，近几年来被用于缓解急慢性疼痛、神经保护及相关疾病的治疗[1]。

研究发现，许多NMDA受体拮抗药能改善个体情绪，并据此开发出抗抑郁药物，比如氯胺酮就具有快速抗抑郁作用，但由于氯胺酮有致幻性、成瘾性等严重副作用，所以抗抑郁使用较为受限[2-4]。DM与氯胺酮类似，也有很强的抗抑郁作用，对于治疗抵抗的双相情感障碍或单向抑郁症患者，服用DM/奎尼丁或DM单药给药剂量加倍，可在1～2天内获得情绪改善[5-6]。而情绪改善或获得正性感觉，往往是服药者再次渴求使用药物的动力[7]。

有研究证实，非竟争性NMDA受体拮抗药DM与PCP受体有较高的亲和力，超大剂量使用DM可明显改变脑结构和功能，导致相应的认知功能损伤、情绪障碍以及情绪调节缺陷，可发生兴奋、精神混乱、呼吸抑制和共济失调[1]，一次性服用DM剂量超过120mg或者2mg/kg（是治疗剂量的5～10倍）即可产生PCP样致幻作用[8]。

DM滥用在欧美国家较为严重,在美国，因为娱乐目的而大剂量DM滥用的比例从1999年(占2.3%)到2004年(占21.5%)6年间增加了10倍[9]。

国内DM药物成瘾病例报告不多，分析本文两例及见诸报道[10-11]的DM成瘾者的病史可知，个体在服用DM后均出现认知和情绪的改变，表现为注意力不集中、大脑空洞感、口齿含糊、兴奋冲动、醉酒样、不能胜任工作、记忆力差、心情愉悦欣快等，正性情绪明显，易形成对DM药物刺激的注意偏向，导致反复强迫性觅药行为而成瘾，停止用药后则出现坐立不安、暴躁易怒、头痛头晕、心烦失眠等，负面情绪反应明显，为缓解负性情绪又再次使用，形成负性强化，恶性循环之下加剧了成瘾程度。本文两例DM成瘾患者，在停药初期，均有较明显因的心烦、焦虑不安等负性情绪暴发，出现强烈的觅药行为，不能对负性情绪进行很好的调节与控制，作出冲动决策，抗拒继续戒治，吵闹要求出院。此时一旦出院，肯定会对脱瘾治疗产生明显阻碍，极易导致脱瘾失败。有鉴于此，我们治疗团队通过药物、心理干预等综合措施，积极改善患者的情绪障碍，提高其情绪调节和控制能力，使两患者能坚持治疗下去，最终病情好转出院。

综上，大剂量服用DM后能明显改善个体的负性情绪或获得正性感觉，是滥用者反复使用最终成瘾的主要原因。右美沙芬成瘾者的戒断症状，突出表现为冲动躁狂、焦虑抑郁等认知情绪障碍。故对右美沙芬成瘾者的脱瘾治疗，要通过药物、心理干预等综合措施，积极改善认知情绪障碍，提高个体的情绪调节和控制能力，使治疗顺利进行下去，反复强化巩固，才能脱瘾成功，并可进一步预防成瘾复发。