张冰玉，高倩，孙臻，邓红都，王传升，张瑞岭

（新乡医学院第二附属医院，新乡453002）

临床资料 患者，男，26岁，无业，已婚，专科。以“饮酒史6年，停饮后躯体不适、夜眠差4年。”为主诉于2017年4月16日至2017年5月28日在我院住院治疗。6年前开始间断饮酒，初聚饮，偶醉酒，后饮酒次数及饮酒量渐增多。近4年发展为固定饮酒模式，每日饮白酒约150ml，常饮百泉春、老村长、散酒等，酒精度数为42°～52°不等。

有晨饮行为，酒后兴奋、话多、发脾气、打骂人、毁物，停酒后出现恶心、呕吐、手抖、出虚汗，伴强烈的饮酒欲望，复饮后上述症状缓解。曾于2013—2015年先后5次在我院住院治疗，均诊断“酒精性精神和行为障碍”，给予奥沙西泮片替代及抗精神病药控制精神症状等治疗，均以“好转”出院。院外给予奥沙西泮45mg/d，丙戊酸镁缓释片0.5g/d，但依从性差且家属管理困难，不愿坚持服药，1个月内便恢复到以往饮酒模式，不听劝阻，冲家人发脾气，常以“心烦、情绪低落”为由饮酒，入院前患者无法正常工作，与人相处困难、不愿与人沟通，在家情绪不稳、冲动、易怒，难以管理。家属为求进一步诊治送入我院，门诊以“多种药物和特指精神活性物质精神和行为障碍”收入。末次饮酒时间为入院前2小时，饮酒量约100ml。病后饮食、夜眠差，大小便无异常，体重无明显改变，日常生活可自理，病史中无消极言语，存在冲动、毁物行为。既往史：平素体健，对破伤风抗毒素过敏。个人史、婚姻史、家族史无特殊。查体：神志清，心肺听诊未闻及异常，神经系统检查无阳性体征。精神检查：意识清，接触交谈可，对答切题，时间、地点定向力准确，否认幻觉、妄想，注意力欠集中，近记忆力明显减退，情感反应适切，情绪显焦虑，易激惹有强烈觅酒欲望，承认饮酒史，停止饮酒后烦躁、易怒，打人、骂人、毁物，对酒精危害无认识。入院查谷丙转氨酶 47U/L，稍偏高，暂观察。余血常规、尿常规、电解质、肾功能、心肌酶、血糖、血脂等均在正常范围内。腹部彩超、心脏彩超、胸部正侧位片、心电图、头颅核磁均未见异常。。

治疗经过 患者入院后主要表现为明显的焦虑、烦躁、夜眠差、情绪不稳，考虑为长期饮酒停饮后出现中重度戒断综合征，给予奥沙西泮135mg/d替代治疗，奥氮平10mg/d控制戒断症状，2周内逐渐将奥沙西泮减量至30mg/d，丁螺环酮30mg/d缓解烦躁、易怒等情绪，佐匹克隆7.5mg/d改善睡眠，因患者夜眠差，多次要求临时给予阿普唑仑0.8mg、氯硝西泮2mg对症处理。自2017年4月28日患者情绪逐渐稳定，焦虑、烦躁、夜眠差等症状逐渐缓解。

2017年5月18日诉牙痛，查体见双侧第三磨牙牙周红肿，无发热等不适，暂给予布洛芬缓释胶囊对症处理并安排家属于2017年5月22日及5月25日先后两次带患者去综合医院诊治，给予阿莫西林胶囊抗炎治疗，末次外出后于2017年5月26日5：00返院，在外诊期间曾偷饮酒，具体情况不详，返回病房后出现嗜睡，唤之能醒，可简短对话，血压90/70mmHg，心率75次/min，神经系统检查未见异常。给予葡萄糖注射液静脉滴注促排泄等对症治疗后症状缓解。

2017年5月27日家属来院探视，患者称病房内有蚊子要求其父亲外购六神驱蚊花露水（塑料瓶、180ml）2瓶带入病房。

2017年5月28日 07：14患者诉胃部不适、恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，无腹痛、腹泻,伴有头痛、抽搐、胸闷、胸痛等症状，否认不洁食物摄入史。查体：心肺腹检查未见明显异常，暂予西咪替丁0.2口服对症治疗。10：16患者自诉头晕明显，查体未见明显异常，急查心电图示窦性心动过速,心率101次/min；葡萄糖 6.33mmol/L偏高， D3-羟丁酸 0.96 mmol/L偏高；钾 5.43mmol/L，钠 134mmol/L偏低，暂给予“地芬尼多片、倍他司汀氯化钠注射液”对症治疗。10：19仍诉头晕，伴随乏力、多汗（量约310ml）、呼吸急促，反复多次询问患者后诉昨晚因看到花露水包装上成分含有酒精便自行饮用两瓶花露水（具体时间不详）。查体：神志清，体温36.6℃，脉搏104次/min，呼吸30次/min，血压100/60mmHg，呼吸急促，大汗淋漓，双侧瞳孔等大等圆5mm，对光反射稍显迟钝。立即将患者移入抢救室，给予持续吸氧，建立静脉通道，、并通知我院内科会诊，给予吸氧、补液、升压等处理，以及胃粘膜保护剂保护胃肠道。后续继续给予大量液体补液促进排泄。11：25急查心电图示窦性心动过速，心率146次/min。11：30分患者全身大汗淋漓，测血压80/60mmHg，心率95次/min，双侧瞳孔等大等圆，大小约6mm，对光反射迟钝，呼之不应，立即给予多巴胺60mg静脉滴注升压治疗，11：38新乡市第二人民医院急诊科医生来我院。外院急诊医师查体：双侧瞳孔等大等圆6mm，双侧对光反射迟钝、呼之不应。11：40患者突然出现四肢抽搐，肌张力增高，给予压舌板保护，以及地西泮注射液20ml，11：43抽搐症状缓解，查体：血压90/60mmHg，双侧瞳孔等大等圆，大小约6mm，对光反射迟钝。11：48测瞳孔大小约4mm，对光反射迟钝。11：50心率90次/min，呼吸20次/min，血压103/61mmHg，再次出现四肢抽搐，持续约5秒自行缓解。11：55从我院转出，由新乡市第二人民医院急诊科接诊。转出我院后追踪患者病情：新乡市第二人民医院行头颅CT排除脑出血，立即给予洗胃治疗，同时给予气管插管、机械通气，并急查血生化：肌酐191.8μmol/L、钾8.39mmol/L,为紧急血液净化治疗转入新乡市第一人民医院ICU治疗，入院体格检查：T 36.1℃，P 134次/min，R 18次/min（呼吸机），BP 130/80mmHg，神志呈深昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径约6mm，对光反射消失；口唇无发绀；颈软，无抵抗，双肺听诊呼吸音粗糙，可闻及少量痰鸣音，心率135次/min，律齐，四肢肌张力降低，肌力0级，双侧巴氏征阴性，辅助检查：WBC 21.7×109/L，N 87.7%。初步诊断：