李丽娜

（北京市顺义区医院麻醉科 北京 101300）

股骨近端骨折包括股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折和股骨头骨折，老年人为高发群体。随着人类寿命的延长、绝经后骨质疏松症和老年性骨质疏松症发生率的增加，股骨近端骨折的发生率也随之增加，且以女性患者居多[1]。腰硬联合麻醉摆放体位过程中，股骨近端骨折造成的剧烈疼痛可引起患者强烈不适及血流动力学波动，因此，选择一种适合老年患者的镇痛方法尤其重要[2]。本研究采用可视化的超声引导技术，应用于老年女性患者腰硬联合麻醉前的镇痛，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年8月—2019年3月我院收治的90例股骨近端骨折老年女性患者作为研究对象，年龄60～75岁，按照随机数字表法将其分为观察组（n=45）和对照组(n=45)，观察组平均年龄（66.98±3.96）岁，对照组平均年龄（66.73±4.16）岁，两组年龄比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究获得医院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 股骨近端骨折女性患者，60～75岁，ASAI～II级，于腰硬联合麻醉下手术治疗。

1.2.2 排除标准 有局麻药过敏史，严重器质性疾病、精神病史，有髂筋膜阻滞或椎管内麻醉穿刺禁忌者，患者及家属拒绝行髂筋膜阻滞者。

1.3 麻醉方法

所有患者入室时建立上肢静脉通道，行桡动脉穿刺置管，监测有创动脉血压、心率、脉搏血氧饱和度、心电图等生命体征，均不给予术前药物。观察组在腰硬联合麻醉前15min，行超声引导下患侧髂筋膜阻滞。患者平卧位，超声探头置于患侧腹股沟韧带中点下2cm，与腹股沟韧带平行，缓慢向外侧移动探头，直至获取最佳图像，采用平面内技术进针，到达髂筋膜间隙后，注入局麻药2～3mL，探头确认液体沿髂筋膜间隙扩散后，注射0.33%罗哌卡因30mL。15min后，开始摆放腰硬联合麻醉所需体位，患者侧卧位，患肢在下，选取L3～4为穿刺点，穿刺成功后给予0.5%布比卡因重比重液1.5ml～2.0mL，注药后保持侧卧位5min并调整麻醉平面在T10以下。对照组摆放体位前不做任何特殊处理。

1.4 观察指标

1.4.1 两组患者有创动脉血压和心率 记录两组患者入室时（T0）、体位摆放成功后（T1）、手术开始时（T2)三个时间点SBP、DBP、HR。

1.4.2 两组患者VAS评分 记录T1时刻两组患者疼痛视觉模拟（VAS）评分。

1.4.3 两组患者对麻醉满意度 记录两组患者对麻醉的满意度评分，分值从1～5分，分别表示非常不满意、不满意、一般满意、较满意、非常满意，总满意率=（一般满意例数+较满意例数+非常满意例数）/45×100%。

1.4.4 两组患者不良反应发生率 记录术中两组患者低血压，心动过缓，恶心呕吐等不良反应发生率，不良反应发生率=不良反应发生例数/45×100%。

1.5 统计学方法

采用SPSS26.0软件对数据进行统计分析。计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用重复测量的方差分析，计数资料行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者有创动脉血压和心率的比较

与T0比较，T1时对照组HR、SBP、DBP,均显著升高（P＜0.05），观察组SBP显著下降（P＜0.05），DBP无明显变化，HR显著升高（P＜0.05），T2时两组SBP、DBP、HR均显著下降（P＜0.05）；两组间比较,T0和T2时两组SBP、DBP、HR无明显差异，T1时观察组SBP、DBP、HR明显低于对照组（P＜0.05）。

表1 两组患者不同时间点HR、SBP、DBP的比较（±s）

表1 两组患者不同时间点HR、SBP、DBP的比较（±s）

注：与T0时比较，aP＜0.05；与对照组比较，bP＜0.05.

指标 组别 例数 T0 T1 T2 HR(次/min）观察组 45 79.90±7.5 85.57±7.4ab 74.41±6.3a对照组 45 78.21±9.73 92.04±9.75a 72.93±6.1a SBP（mmHg）观察组 45 152.73±12.2 141.11±9.6ab 128.42±9.4a对照组 45 154.84±11.9 167.51±4.2a 130.37±9.6a DBP（mmHg）观察组 45 82.90±8.1 80.69±7.8b 75.12±8.1a对照组 45 80.29±7.8 88.53±8.5a 72.86±7.3a

2.2 T1时刻两组患者VAS评分比较

观察组和对照组在体位摆放成功即刻(T1时)VAS评分分别为（2.9±1.4）分、（6.4±0.8）分，观察组T1时VAS评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 两组患者对麻醉满意度比较

两组患者对麻醉均无“非常不满意”情况；观察组患者表示不满意、一般满意、较满意、非常满意分别有3、11、17、14例，总满意度为93.33%，而对照组中，10例不满意，12例一般满意、13例较满意、10例非常满意，总满意度（77.78%）明显低于观察组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 两组患者术中不良反应发生率比较

观察组术中发生低血压8例，心动过缓3例，不良反应发生率24.44%；对照组术中发生低血压6例，心动过缓1例，恶心呕吐2例，不良反应发生率（20.00%），两组不良反应发生率无统计学差异（χ2=0.257，P＞0.05）。

3 讨论

以往对于老年人的股骨近端骨折多采用非手术治疗,现今股骨近端骨折的治疗已被积极主动的手术治疗所取代，由此避免了因卧床引起肺炎、泌尿系统感染、褥疮等并发症的发生，同时缩短了治疗周期。由于老年患者心肺功能储备差，循环系统相对脆弱，其对麻醉和手术的耐受程度更低，行全身麻醉对老年患者的呼吸循环干扰较大，不易维持生命体征稳定，且术后并发症的发生率也会提高；腰硬联合麻醉不仅用药少、起效快、麻醉效果确切、且对老年患者呼吸影响小，肺部感染发生率低，较少发生术后认知功能障碍，更适用于老年患者股骨近端骨折手术[3,4]。但腰硬联合麻醉穿刺需要在侧卧位下进行，体位摆放会加重患者的疼痛，导致血流动力学波动，有诱发心脑血管意外的潜在风险。本研究采用髂筋膜阻滞提前镇痛，有效避免了这一弊端。

髂筋膜间隙是一个潜在的间隙，髂筋膜下覆盖有股神经，股外侧皮神经，闭孔神经，如阻滞完全，可以达到髋部，膝部及小腿中部范围的镇痛，以往在盲穿下行髂筋膜阻滞，失败率高，本研究于超声引导下穿刺，提高了阻滞的成功率，镇痛效果确切，还可减少局麻药用量。

本研究结果显示，于髂筋膜阻滞后15min再摆放腰硬联合麻醉穿刺体位可以明显减轻摆放体位造成的疼痛，由于髂筋膜阻滞并不能阻滞骨折处所有感觉神经，因此观察组在T1时有轻度疼痛，但尚可忍受，摆放体位时，收缩血压较入室时下降，心率的升高考虑与轻度疼痛及患者情绪紧张有关。而对照组摆放体位后因疼痛剧烈，引起了显著的血压升高及心率加快（P＜0.05），这一波动直至腰麻注药后得以缓解。麻醉满意度与摆放体位时的VAS评分成负相关，说明减轻摆放体位时的疼痛可提高麻醉满意度。两组患者术中不良反应发生率无明显差异，说明本研究的镇痛方法安全可靠。

综上所述，腰硬联合麻醉前行超声引导下髂筋膜阻滞，可有效减少老年女性股骨近端骨折患者摆放穿刺体位时的疼痛，有助于维持血流动力学稳定以及提高患者满意度，有一定临床应用推广价值。