罗 鹏，陈成迪，蔡荣朝，冯志航，黄石安

（广东医科大学附属医院心内科 广东 湛江 524001）

T波峰末间期（Tpeak-Tend interal，Tp-Te间期）指心电图T波顶点至T波终末的时间间期。近年的研究表明Tp-Te间期反映心室的跨壁复极离散度，Tp-Te间期延长可预测恶性心律失常和心源性猝死的危险性。心肌梗死急性期和择期PCI术后由于心肌缺血程度的改变，影响心室跨壁复极离散度。本研究观察患者心肌梗死急性期，心肌梗死第3天及择期PCI术后体表心电图Tp-Te间期的变化，探讨其临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2017年1月—2018年2月急性心肌梗死患者61例其中男性48例，女性13例，年龄平均60.72（60.72±11.44）岁。入选标准：①具有缺血性胸部不适的临床表现；②ECG符合ST段抬高型心肌梗死（ST elevation myocardial infarction，STEMI）；③心肌坏死标志物高于正常范围；④冠状动脉造影（coronary arteriography，CAG)示冠状动脉有狭窄或闭塞；④于心肌梗死第4～10天行择期PCI术，至少置入1枚支架。选择病例时排除有心房纤颤、心房扑动、房室传导阻滞、室内传导阻滞等继发性ST-T段改变，电解质代谢紊乱，1个月内服用过乙胺碘呋酮、索他洛尔等影响心室复极药物者以及心电图难以分析者。

1.2 数据采集及测量

用心电图仪分别于症状出现后12小时内、心肌梗死第3天和择期PCI术后1小时内记录体表12导联同步心电图。由2名专业医师测量，取连续3个心动周期的Tp-Te间期均值作为测量值，并计算作为心率校正后的T波峰末间期。T波顶峰的确定：取T波波峰的顶点；如果T波呈双峰时，取最高的峰顶作为顶点。T波终点的确定：如果T波与等电位线的交点清楚，则以该交点为准；如果交点不清，则以T波远侧支（直立T波的下降支）的切线与等电位线的交点为准。若T波低平或双向，或基线漂移不进行测量。计算心肌梗死急性期、心肌梗死第3天和择期PCI术后V2～V4导联的Tp-Te间期及T的平均值。

1.3 统计学处理

应用SPSS16.0统计软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示。两组间比较用配对t检验分析；多组间比较采用单因素方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 心梗急性期、心梗第3天和择期PCI术后V2～V4导联Tp-Te和Tp-Te/比较（见表1）

患者心梗第3天心电图V2～V4导联Tp-Te和Tp-Te/平均值均较心梗急性期缩短，P＜0.01，差异有统计学意义；择期PCI术后心电图V2～V4导联Tp-Te和Tp-Te/平均值较心梗第3天延长，P＜0.05，差异有统计学意义。

表1 心梗急性期、心梗第三天和择期PCI术后Tp-Te间期和Tp-Te/（ms）

表1 心梗急性期、心梗第三天和择期PCI术后Tp-Te间期和Tp-Te/（ms）

注：★与心梗第3天比较P＜0.01；★★与心梗第3天比较P＜0.05.

心梗急性期 心梗第3天 择期PCI术后Tp-Te间期 112.09±27.17★ 94.74±21.96 108.19±37.37★★Tp-Te/images/BZ_22_279_2358_365_2394.png138.92±37.51★ 107.72±36.07 122.62±36.07★★

2.2 病变血管数不同患者V2～V4导联Tp-Te和Tp-Te/平均值比较（见表2）

根据CAG结果对单支、双支、三支冠状动脉病变患者心梗急性期V2～V4导联Tp-Te和Tp-Te/平均值进行单因素方差分析，P＞0.05，差异无统计学意义。

表2 病变血管数不同患者心梗急性期V2～V4导联Tp-Te和Tp-Te/平均值(ms)

表2 病变血管数不同患者心梗急性期V2～V4导联Tp-Te和Tp-Te/平均值(ms)

单支 双支 三支 P值Tp-Te间期 123.00±31.59 112.77±25.39 98.30±17.44 0.078 Tp-Te/images/BZ_22_278_3113_358_3147.png151.45±38.22 140.12±40.16 122.47±27.14 0.061

3 讨论

1998年Yan GX等[1]利用左心室楔形模型发现T波顶峰对应于心外膜细胞动作电位的结束，T波终末对应于M细胞动作电位的结束，故T波峰末间期可以反映心室跨壁复极离散度（transmural dispersion of reporlarization,TDR）。Opthof T等[2]对狗心室整体复极的进一步研究显示心室最早复极结束与T波顶峰一致，而最晚复极结束与T波终末相一致，结果证明Tp-Te是反映心室整体复极离散度的指标。T波峰末间期延长，表明心室整体复极离散度增大，心室电不稳定性增加，容易产生折返，增加了发生室性心律失常的风险。临床试验揭示Brugada综合症、长QT综合征患者中复发室性心律失常者的Tp-Te间期明显延长，Tp-Te间期可用于此两者的危险分层。

急性心肌梗死时缺血部位心肌细胞膜上ATP敏感性钾通道开放，钾离子外流，动作电位时程缩短，心外膜细胞I（k-ATP）通道激活的阈值低于中层细胞和心内膜细胞，所以心肌TDR增大。另外在缺血区域边缘心肌缺血程度不同，造成不同部位心肌之间的复极离散度增大，最终导致心脏整体复极离散度的增大。这使心肌在复极时易诱发早期后除极和触发活动，并在不同区域之间发生功能性阻滞，为室性心律失常的发生提供了基础。体表心电图Tp-Te反映心脏整体复极离散度，谌承志等[3]对22例急性心肌梗死，29例健康人的心电图进行比较，发现心梗急性期Tp-Te间期明显长于后者。急性心肌梗死后恶性心律失常常发生在48小时内，本研究发现心肌梗死急性期Tp-Te间期长于心肌梗死第3天，表明心肌梗死急性期心室整体离散度较大，易于产生室性心律失常，临床上急性心肌梗死48小时内应对患者进行持续心电监护，积极治疗以稳定心电活动。

本研究选择V2～V4导联是根据既往对健康人群T波峰末间期的研究，在V2～V4导联有较好的集中性[4]。结果显示，择期PCI术后患者的Tp-Te间期较术前心梗稳定期延长，这与Christian等[5]的研究结果相似，他们观察了101例患者，发现急诊PCI术后患者Tp-Te间期较术前延长，Kenigsberg等[6]也发现在择期PCI术中，球囊扩张后QTc较前延长。这种现象的出现可能由于心肌缺血区细胞跨膜电位和动作电位幅度减小，从而使动作电位时程（APD）缩短，当缺血区域再灌注时，APD恢复但各区域恢复的速度和程度不同，所以心脏整体复极离散度增大，反映在体表心电图上表现为Tp-Te间期的延长。临床上在PCI术后短期内应严密监护患者的心电活动，积极治疗和预防恶性心律失常的发生。本研究还发现Tp-Te间期与病变血管数目无关，考虑病变血管数目不能直接反映心肌各层细胞，以及各部位心肌缺血的程度，病变血管数目的多少不能决定TDR及心肌各部复极离散度的程度即心脏整体复极离散度。

既往多项研究证实心肌梗死急性期Tp-Te间期延长可以提示恶性心律失常的发生率较高，但对PCI术前后Tp-Te间期的研究较少。本研究虽对心梗急性期、心梗第3天和择期PCI术后的Tp-Te间期做了对比，但何项指标对术后恶性室性心律失常发生的意义更大，有待于大样本、长时程随访研究。