王玉勇

（甘肃省酒泉市人民医院新城医院放射科 甘肃 酒泉 735019）

血尿是临床上泌尿系疾病最常见的一种症状，在人群中发病约0.19～16.1%[1]。最常见于良性原因，如结石、前列腺增生，即使少量的镜下血尿也可发出有危及生命的恶性肿瘤的可能信息[2-5]。但是，血尿评估的结果通常很低，在血尿患者中高达80.6%的病人初始评估无法确定血尿原因[5-8]。无症状性血尿患者的诊断方法已随着影像学的发展而发展，尤其是CTU的开展及普及，甚至超越了传统的排泄性尿路造影（IVU）[9-12]。膀胱镜检查一直是下尿道的主要检查方法，基于十多年CT泌尿系统造影（CTU）的经验，2012年美国泌尿科协会（AUA）指南现在建议在肾小球和肾小管间质性疾病之后并且除外其他良性疾病后，所有35岁及以上的血尿患者除行膀胱镜检查外均应行CTU评估[13]。当初始评估为否或产生良性病因时，不确定是否需要重新评估患者以及何时进行重新评估。2012AUA指南建议在3到5年内重复进行CTU和膀胱镜检查，部分以临床表现为指导。尽管已证明CTU优于IVU[12]，但据我们所知，尚未研究重复CTU的价值。CTU是一项更昂贵的检查[15]，并且涉及到更高的患者辐射暴露[17]及有关进行CTU检查的其他问题包括潜在的肾毒性或造影剂的不良反应和成本与相关的偶然发现。经过膀胱镜检查和IVU或CTU初步评估阴性的血尿患者恶性率与没有血尿的患者一样低[15]。了解该人群中重复CTU的诊断意义非常重要，因此可以权衡重复CTU的好处与所描述的关注点。尽管血尿可能是由临床上主要的良性疾病引起的，但总的来说，评估血尿患者时最重要的临床问题是诊断尿路恶性肿瘤。这项研究的目的是评估3年内行重复CTU检查在检测血尿患者尿道恶性肿瘤中的发生率。

1 材料和方法

1.1 一般资料

我们对2011年1月至2019年10月间在我院接受CTU检查的所有患者的电子病历进行了审查。在此期间，共对375位患者进行了485次CTU检查，其中有83名患者接受了两次或更多次CTU检查。根据某些标准将患者排除在研究之外（表1）。首先，排除了初次检查后3年以上进行第二次CTU的15名患者。选择了3年期限以符合2012年AUA建议[13]。同样，为了准确评估CTU检查对恶性肿瘤阴性的价值，时间间隔应选择得足够短，以反映出初次检查时可能出现的疾病。在间隔超过3年后进行重复检查很可能会评估新的血尿发作，而不是评估引起最初发作的病理实体。其次，排除了9例患者，他们的初次CTU检查是针对血尿以外的指征。第三，排除了在重复CTU检查之后没有至少随访1年且在重复CTU检查中没有诊断出泌尿系恶性肿瘤的16例患者。随访包括临床记录，重复腹部成像，膀胱镜检查和手术记录，通过搜索电子病历确定的病理报告。最后，排除了2例最初评估诊断为肾、输尿管或膀胱癌的患者。我们没有排除诊断为前列腺癌的患者，因为此诊断通常不是通过CTU进行的。

表1

表1流程图显示研究队列，从2011年1月至2019年10月所有接受CT尿路造影（CTU）检查的患者并确定了接受重复CTU检查的患者。

1.2 扫描技术

使用MDCT扫描仪Somatom Sensation 16排，G E Revolution EVO 64排CT进行CTU检查。患者检查前口服600～800毫升水，进行三期时相协议对患者进行扫描，包括腹部和骨盆的未增强成像（0.6～2.5mm准直，120 kV和可变管电流）；给予碘海醇300或碘比醇300（总量80～100mL）以3.5mL/s的速度注入，行肾脏动脉期（开始注射造影剂23～32秒）、静脉期（开始注射造影剂45～53秒）成像（准直度为0.6～2.5mm，120kV和可变管电流）及注射造影剂后10～12分钟，对腹部和骨盆进行排泄和排泄阶段成像（准直度为0.6～1.0mm，120kV和可变的管电流）。排泄相位扫描重建选择层厚在轴向平面0.625至2毫米，冠状平面选择1.75毫米。

1.3 报告审查

回顾分析了初始CTU检查的放射学报告。根据报告，再根据是否存在可疑恶性肿瘤的发现将患者分为几类（表2）。可疑的恶性发现包括不确定的囊性肾肿块，输尿管或肾盂的局灶性增厚，膀胱的局灶性增厚或肿块，潜在的实性肾肿块，肾小管压缩和肾小管充盈缺损。没有发现可疑恶性肿瘤的检查包括那些具有临床意义但无恶性潜能的发现，无临床意义的发现以及无发现的检查。

表2 最初CTU调查结果

表2流程图示出了在评估血尿时的初始和重复CT尿路造影（CTU）的发现。

最初的CTU检查根据是否存在可疑恶性检查结果进行分类，并对重复的CTU检查进行分析以诊断恶性肿瘤。然后，对重复的CTU检查报告进行评估，以发现可疑的恶性肿瘤，由两名以上有经验影像科医师同时对重复CTU检查图像进行仔细阅读后同意诊断为恶性肿瘤，并通过查阅病历，并经病理检查证实为恶性肿瘤，以确认报告中描述的结果的准确性。阴性患者通过检查后随访一年，在病历中没有诊断出泌尿系恶性肿瘤，从而证实了真阴性检查。选择1年的随访是因为重复CTU后超过1年的癌症诊断可能无法反映检查时出现的疾病，并且可能代表在重复CTU之后发生的恶性肿瘤。无恶性肿瘤患者重复检查的临床随访中位时间为4.5年（范围1至9年）。

2 结果

在41例研究组初次CTU中，有6例（14.6%）没有发现可疑的恶性肿瘤。其中3例显示出无恶性肿瘤的临床重要发现，2例显示出临床上无意义的发现，还有1例没有发现。具有临床意义的发现包括尿石症，前列腺增大，尿路梗阻，肾动脉瘤，膀胱壁弥漫性增厚，肾钙化和大（＞4cm）血管平滑肌脂肪瘤。临床上无意义的发现包括简单的肾囊肿，小血管平滑肌脂肪瘤，肾疤痕或术后外观。有35例（85.4%）发现可疑为恶性,14例有不确定的囊性肾肿块，9例有输尿管或肾盂的局灶性增厚，7例有局灶性增厚或膀胱肿块，2例有潜在的实性肾脏肿块，2例伴有肾小管压缩和肾小管充盈缺损。在35位发现可疑恶性肿瘤的患者中，只有3名（8.5%）患者经重复CTU诊断为尿路恶性肿瘤。包括肾盂移行上皮癌2例，输尿管移行细胞癌1例。

图1 右肾盂内轻度强化肿块；图2左肾盂内充盈缺损；图3、4左侧输尿管上段管壁增厚并明显增强，管腔狭窄。

3 讨论

尽管CTU已在临床实践中确立并已成为无症状性血尿患者的最佳检查方法之一，但对于血尿患者的初始评估为阴性或仅产生良性发现的方法仍存在疑问。最初的阴性检查可能会使临床医生及患者想知道是否存在但未被发现尿路恶性肿瘤。由于血尿可能是由多个尿路异常所造成的，因此初步评估显示出良性发现，例如前列腺增大或尿路结石，尤以它们很常见，可能引起对伴随恶性肿瘤的类似担忧，因为该恶性肿瘤可能会漏诊于初始评估的时间。这些问题就会导致重复CTU检查。但是，重新评估血尿患者的最佳时机尚不清楚。AUA指南提供了广泛的建议，并建议可以在3～5年内的任何时间进行包括CTU在内的重复评估。我们的数据表明，如果在初次检查时没有可疑的发现，则早于3年再次进行CTU检查几乎不可能诊断出恶性肿瘤。在我们这个队列中的41位患者中，35例初次CTU可疑发现的恶性肿瘤患者进行了重复CTU检查。从诊断尿路恶性肿瘤的角度来看，CTU具有较高的阴性预测价值，当这些患者被重新检查时，重复CTU时发现尿路恶性肿瘤的比例不到9%（3/35）。患者无症状性镜下血尿也不利初步评估，一些研究发现，临床随访长达20年之久的无症状性镜下血尿患者尿路恶性肿瘤发生率非常低（0～0.85%）[14、15]。值得注意的是，AUA指南旨在用于无症状的微血尿[13]。我们的研究对象包括患有肉眼血尿的患者，其恶性肿瘤的预测可能性较高[18]。然而，在我们的统计中随后诊断恶性肿瘤率低与以前的报告几乎一致，即使在高危人群中，我们队列中的低度恶性肿瘤也强调了CTU的高阴性预测价值。

我们的研究有几个局限性。首先，根据其回顾性设计，未确定接受CTU重新检查的所有血尿患者的比例，也未获得有关可能导致决定重新检查CTU的尿路恶性肿瘤的其他临床危险因素的信息。要求重复CTU的患者亚组可能与未重新评估的患者有所不同。例如，他们可能呈现出更多有关临床特征的信息。如果对更多患者进行了评估并将其纳入我们的队列中，那么在重复CTU检查中发现的恶性肿瘤率可能会更低。其次，尚未阐明使用尿液细胞学检查和膀胱镜检查作为血尿初始检查的一部分对重复CTU的发生率的影响。没有对所有患者进行尿细胞学检查和膀胱镜检查。这可能降低了用于检测恶性肿瘤的初始评估的发生率，尤其是在下尿道。最后，由于我们没有审查在初次和重复CTU之间未发生恶性肿瘤的患者的图像，因此该队列可能包括假阴性检查。总言，我们的研究表明，在3年内用于诊断尿道恶性肿瘤的重复CTU价值不大，支持了CTU作为血尿初始评估一部分的高阴性预测价值。我们的数据表明，在AUA发布的指南建议的范围内，将血尿患者的重复CTU评估推迟3至5年是合理的。