钟淑娟，高新茹，王颖金

（西北妇女儿童医院医学超声中心，陕西 西安 710061）

耻骨联合分离在临床上是一种较常见的疾病，但由于耻骨联合间距正常值范围及孕期诊断的不明确，导致统计困难，其实际发生率仍不清楚，且由于各个地区诊断意识不同，存在明显的地区差异性，有的地区发生率为1:300～1:300 000[1]，部分地区则高达37.5%[2]。产后耻骨联合分离常采用保守治疗（侧卧位的卧床休息及骨盆带的应用）加上根据个体差异而采取的物理疗法（渐进式的运动、伸展以及腰部、骨盆肌肉力量稳定性的运动），有助于症状更早的完全缓解[3]，但物理疗法不适用于妊娠期耻骨联合分离的患者。早期发现孕妇耻骨联合间距异常时，及早干预，病程初期完全的卧床休息则能有效的减缓分离速度，减轻疼痛，这也就体现了早诊断早治疗的重要性。耻骨联合分离常用的诊断方法为X 射线、CT或MRI 检查，但这些检查方法对孕期胎儿均有一定的影响或者价格较昂贵，孕妇较难接受。超声是一种安全、无创、准确的检查方法，可为耻骨联合分离诊断提供较准确的依据。但是目前国内耻骨联合间距的超声正常值范围至今尚无定论。本研究通过超声检查对471 例晚孕期孕妇耻骨联合间距的测量，获得耻骨联合间距的95%及99%单侧医学参考值范围的上侧界值，为临床上耻骨联合分离的早期诊断及治疗提供相应依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取471 例于西北妇女儿童医院行产前超声检查的晚期妊娠妇女，年龄20～40 岁，孕周28～41 周，均为单胎，所有受检者均无外伤史、耻骨联合区疼痛、放射性疼痛及行动困难等耻骨联合分离的临床症状。

1.2 研究方法

使用Philips HD15 彩色多普勒超声诊断仪，腹部探头频率为2～5 MHz。充分暴露耻骨联合部位，清晰显示两侧耻骨，测量两侧耻骨间前上边界的最小距离[4]（图1）。

为了验证该测量方法是否具有可重复性，我们对其进行了重复性检验：①同一医生对孕30 周的某一孕妇进行5 次的重复测量，得到一组测量数据（A1～A5），并计算其相对标准偏差（RSD）。②通过5 位不同的高年资医生（均为主治医师以上职称）对该患者分别进行1 次测量，得到5 个测量值（B1～B5），并计算其RSD。

1.3 统计学分析

采用SPSS 软件，通过正态分布法计算单侧95%及99%医学参考值范围上侧界值。

2 结果

2.1 重复性检验结果

A1～A5组数据均值为5.74 mm，标准差为0.114，通过公式（RSD=标准差/均值×100%）得出RSD 为2%；B1～B5组数据均值为5.68 mm，标准差为0.148，RSD 为2.6%。两组数据的RSD均小于3%，说明该测量方法具有可重复性。

2.2 耻骨联合间距

通过对数据进行计量资料的统计描述，该组数据符合正态分布（图1），该组数据均值为4.54 mm，中位数为4.4 mm，标准差为1.34。由于耻骨联合间距过大属异常，采用单侧医学参考值范围制定上侧界值，通过公式（x-μaS）得出耻骨联合间距95%医学参考值范围为＜6.7 mm，99%医学参考值范围为＜7.7 mm≈8 mm（单侧95%及99%医学参考值范围μ 值分别为1.64、2.33）。

3 讨论

图1a，1b 两侧的耻骨。图1c，1d 测量两侧耻骨间前上边界的最小距离。Figure 1a,1b.The pubis on both sides.Figure 1c,1d.Measurements of the minimum distance between the anterior upper margin of the pubis on both sides.

图2 耻骨联合数据的正态分布图。Figure 2.Normal distribution of pubic symphysis data.

在妊娠期，由于生理性骨盆韧带的松弛、各关节活动性的增加及耻骨联合松弛，均能导致骨盆的不稳定，引起异常运动及耻骨联合、骶髂关节的功能障碍，也可以引起剧烈的疼痛及臀部外展等重大残疾。早在18 世纪，骨盆的各关节松弛就在文献中有所描述，可能由于没有明确的定义及术语，导致一直未引起临床医生的重视，不能及时干预及治疗，使孕妇在妊娠期及产后面临更加严重的后果[5]。耻骨联合分离常发生于分娩过程中，妊娠期相对少见。孕前高强度、高频率的运动是妊娠期或产后发生耻骨联合分离的高发因素[6]。

耻骨联合、骶髂关节的扩张和放松是妊娠和分娩过程中需要的生理变化，妊娠期在机械压力和激素黄体酮、松弛素的影响下，引起骨盆韧带及耻骨联合的松弛，导致耻骨联合间距增大，从第10 周开始，在分娩前后达到最大值，较非孕期增宽大约3～7 mm，通常情况下，产后4～12 周恢复[7]。已有的研究表明非妊娠期妇女耻骨联合的平均间距为5 mm 或更少[5]。根据一项评估分娩和产后耻骨联合动力学的研究显示，59%～94%的产妇发生了耻骨联合分离，扩大幅度从原来差距的9%～139%不等[8]。有学者研究发现妊娠期雌激素及松弛素在耻骨联合分离中起着重要作用，松弛素会诱导耻骨联合软骨边缘的收缩和纤维软骨盘的结构变化，增加软骨的宽度和移动性，在松弛素基因敲除突变小鼠中，耻骨间韧带能够形成，但妊娠期耻骨联合的后期变化不会发生[9]。另有文献表明小鼠耻骨联合纤维软骨对a、b 的雌激素和松弛素（富含亮氨酸重复的g-蛋白偶联受体7）受体进行强烈的免疫组化染色，并在该位点培养的软骨细胞中进行定量基因表达研究，证实了耻骨联合纤维软骨内存在雌激素及松弛素受体表达。半月板纤维软骨则对女性激素的反应与耻骨联合纤维软骨不同[10]。在关于耻骨联合扩张、耻骨联合症状和松弛素循环浓度之间关系的研究中却得到了相互矛盾的结果。1986 首次报道妊娠晚期和产后盆腔疼痛严重的妇女血清松弛素浓度较高，但其他研究未能证实这一发现。Bjorklund 等的实验研究并没有显示高水平松弛素与增加盆腔移动性或外周关节移动性之间有直接的关系。有文献总结发现妊娠期间血清松弛素平均水平与妊娠晚期耻骨联合疼痛之间存在微弱的相关性（r=0.15），因此松弛素的慢性效应可能更为重要，在怀孕的第12 周，松弛蛋白的浓度会下降到稳定的水平，大约从第20 周开始下降到峰值的50%，而在整个怀孕期间，耻骨联合的宽度会稳步增加。因此，松弛素的循环水平与单个时间点的症状之间没有直接联系也就不足为奇[11]。

此外，研究人员还研究了非孕期耻骨联合宽度与性别、年龄、体质量指数、曾经妊娠期间胎儿测量值、第二产程的长短及生育次数的关系，发现只有性别和年龄是显著影响耻骨联合间距的因素，而与体质量指数、胎儿测量值等没有显著相关性[3]。妊娠期耻骨联合间距的宽度是否只受雌激素和松弛素的影响，与孕妇的体质量指数、胎儿体质量、前次生产方式是否有关联，还有待于进一步的研究。

有多项研究显示耻骨联合分离程度与患者症状的严重程度没有明显的相关性[12]。有的患者分离程度小，但症状明显，有的患者分离程度较大，但症状不明显，可能是因为患者的疼痛感起源于盆底而非耻骨联合，或者是每个个体对盆底缺乏稳定性肌肉的反应存在差异，在有严重症状的患者中存在肌肉痉挛的病理形式，并被认为与钙代谢有关[2]。具体原因有待进一步研究。是否每位个体耻骨联合分离程度越大疼痛越明显也有待进一步研究。

国内外多数学者研究认为耻骨联合间距≥10 mm，即可诊断耻骨联合分离或异常[13-14]。但本研究通过对471 例晚期妊娠妇女进行耻骨联合超声检查得出99%医学参考值上侧界值为8 mm，因此，我们认为≥8 mm 可以作为诊断耻骨联合间距异常的参考值。由于国内与国外人种体格差异，国内妇女普遍较国外妇女矮小，所以国外数据可能不适合国内，而目前国内其他研究的样本量小于本研究，所以结果可能存在一定的差异。当晚期妊娠妇女耻骨联合≥8 mm，有或无临床症状者，尤其是存在耻骨联合功能障碍高发因素的危险人群，如多胎妊娠、骨盆或背部创伤史、盆腔疼痛家族史、前孕期盆腔疼痛、过早的月经初潮、缺乏规律的运动、关节过度活动等[13]，均可以告知其适量减少运动，尽量卧床休息，减少因耻骨联合间距继续增大而导致疼痛的发生，这样对临床早期预防能够起到一定的作用。