ACR TI-RADS 与Kwak TI-RADS 对比在甲状腺结节定性诊断中的效能

2020-01-07姚建锋张煜华王全江陈正雷

中国临床医学影像杂志 2019年8期

姚建锋，张煜华，王全江，陈正雷

（河南大学附属郑州肿瘤医院，河南郑州 450000）

近几年来，甲状腺影像报告和数据系统（Thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS）分类逐渐被超声医学界认识和采用，在运用过程中逐渐完善和统一。2017 年美国放射学会（ACR）出版了最新的甲状腺TI-RADS 分类标准[1]。就此出现ACR TI-RADS 版本和现在广泛应用的Kwak TIRADS[2]间存在较大差异，ACR TI-RADS 对于甲状腺结节的应用价值尚不明确，本研究旨在对比2017年ACR TI-RADS 与2011 版Kwak TI-RADS，评价其在诊断甲状腺结节良恶性中的效能，为超声工作者在诊断甲状腺结节过程中选择简便、易操作且诊断可靠性高的TI-RADS 系统提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选用我院超声科2014 年11 月—2017 年6 月检查为甲状腺结节的305 例病患的319 个结节，均经手术病理证实，其中男51 例，女254 例，年龄13～86 岁，平均（49.91+12.82）岁。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器

超声检查采用Philips IU22 彩色超声诊断仪，选用L12-5 浅表高频探头，频率在5～12 MHz。并根据患者的情况，调节仪器的频率、焦点及增益等以获取最佳的图像。

1.2.2 检查方法

图像资料的获得：由经过专业培训的高年资超声诊断医生为患者做彩超检查，硬盘记录甲状腺结节二维图像及结节的多普勒血流和颈部淋巴结情况，最后在双盲的情况下，对研究图像采用两种分类方法进行回顾分析，确保结果精确。

目前广泛应用的TI-RADS 来源于Kwak 在2011 年报道的研究结果，2013 年Sánchez[3]报道了其TI-RADS 分类研究成果，我们仍用此研究方法将319 个结节分类并分为良、恶性两组，0、1 类甲状腺内未发现结节，6 类为甲状腺结节术后复查病例，0、1、6 类不在我们研究范围内，4a 类结节恶性风险率为5%～10%，具有较低恶性风险率，而4b 类恶性风险率较高，故将4a 类归入良性组内，将TI-RADS 2、3、4a 类划为良性结节组，将4b、4c、5 类划为恶性结节组，共两个研究组。

乳腺影像报告和数据系统（BI-RADS）标准制定者ACR 2017 年4 月发表了TI-RADS 的标准，2018年李静等对此做了详细解读[4]。将结节的成分、回声、形态、边缘、强回声情况这5 个超声征象列入研究范畴，各征象均赋予0、1、2、3 分值，以5 个征象赋值累加作为划分甲状腺分类的标准。我们按照恶性风险率20%为分界线，设定ACR TI-RADS 分类1、2、3、4 类为良性组，5 类为恶性组。

1.3 统计学分析

用甲状腺结节的病理结果作为验证的金标准，对319 个甲状腺结节行ACR TI-RADS 及Kwak TI-RADS 分类，所得数据运用SPSS 19.0 软件进行统计学分析，结果用χ2检验并进行对比分析，以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 病理结果

本组305 例患者319 个结节病理结果如下：病理为恶性者49 个，其中乳头状癌45 个、滤泡癌4个，淋巴结转移5 例；良性者270 个，其中结甲104个、腺瘤77 个、其它89 个。

2.2 Kwak TI-RADS

诊断319 个甲状腺结节病理为恶性结节分布如下：2 类0 个（0/33，0%），3 类2 个（2/103，1.9%），4a类3 个（3/88，3.4%），4b 类13 个（13/53，24.5%），4c类21 个（21/31，67.7%），5 类10 个（10/11，90.9%）。Kwak TI-RADS 在诊断甲状腺结节良恶性的灵敏性为89.8%、特异性为81.1%、准确性为82.4%、阳性预测值为46.3%、阴性预测值为97.8%。研究结果与Kwak 研究相近。

2.3 ACR TI-RADS

诊断319 个甲状腺结节病理为恶性结节分布如下：1 类结节0 个（0/22，0%），赋值累加0 分，均为囊性结节；2 类结节0 个（0/56，0%），赋值累加2 分，见于囊实性结节；3 类结节1 个（1/48，2.1%），赋值累加3 分，主要以实性等回声及部分囊实性为主，1 个恶性结节为囊实混合回声，实性部分以低回声为主；4 类结节10 个（10/109，9.2%），结节数量最多，平均赋值累加4.53 分，主要以实性低回声或伴粗钙化及周围型钙化多见，病理多为结甲；5 类结节38 个（38/84，45.2%），最高赋值累加18 分，平均9.24 分，极低回声、纵横比＞1、分叶毛刺、微钙化等恶性征象出现频率增加。其诊断甲状腺结节良恶性的灵敏性为77.6%、特异性为83.0%、准确性为82.1%、阳性预测值为45.0%、阴性预测值为95.3%。

2.4 ACR TI-RADS 与Kwak TI-RADS 在诊断甲状腺结节良恶性中各项诊断指标的比较

两者比较在诊断甲状腺结节良恶性中无统计学差异（表1），Kwak TI-RADS 诊断灵敏性（89.8%）高于ACR TI-RADS（77.6%）。Kwak TI-RADS ROC 曲线下面积（0.910）比ACR TI-RADS（0.849）略大（图1）。

表1 ACR TI-RADS 与Kwak TI-RADS 在诊断甲状腺结节良恶性中各项诊断指标比较

图1 ACR TI-RADS 与Kwak TI-RADS 的ROC 曲线比较。Figure 1.Comparison of ROC curves between ACR TI-RADS and Kwak TI-RADS.

3 讨论

2012 年我国发布的《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》中指出“高分辨率超声是评估甲状腺结节的首选方法”，推荐级别为“A”[5]。可见超声检查在鉴别甲状腺结节良恶性的诊断中具有举足轻重的作用。

3.1 Kwak TI-RADS 在鉴别甲状腺结节良恶性中的诊断意义

TI-RADS 来源于美国放射学会的BI-RADS 分类方法，2009 年Horvath 等[6]提出了关于甲状腺超声分类的研究方法，对甲状腺超声诊断进一步规范给出指导性意见，2011 年Kwak 等公布了他们的研究成果，根据甲状腺结节的超声征象将甲状腺结节分为1～6 类，恶性结节超声征象包括实质性、低回声或极低回声、边缘不清或形态不规则、微钙化、结节纵横比＞1 等5 个，根据结节恶性超声征象数量将4类分为a、b、c 3 个亚类，简化和规范了诊断流程[7]，经过近7 年的应用，此分类得到国内外广大超声工作者的认可。本研究也证实了其在甲状腺结节良恶性鉴别中的作用，灵敏性高于ACR TI-RADS，且划分甲状腺结节恶性风险率较详细，更有利于应用于临床筛查，且其ROC 曲线下面积（0.910）略大于ACR TI-RADS（0.849），诊断准确性略高于ACR TI-RADS。

3.2 ACR TI-RADS 在鉴别甲状腺结节良恶性中的诊断意义

2017 年ACR 发表的TI-RADS 类似于BIRADS，从成分、回声、形态、边缘及强回声等超声征象进行赋值，与以往TI-RADS 分类标准不同的是，其采用赋值累加积分制，从征象的一个方面内赋值，不于其他超声征象混淆，再以赋值累加划分甲状腺结节的分类，清晰明了，易于掌握（图2）。从恶性风险率方面看，4 类恶性风险率为5%～20%，处于中等恶性风险范围，同Kwak TI-RADS 比较，不以a、b、c亚类区分4 类结节恶性风险率高低。5 类恶性风险率＞20%，相比Kwak TI-RADS 恶性风险率有所减低。本研究显示，ACR TI-RADS 分类中4 类处于较低恶性风险率区间，而5 类中仍有54.8%为良性结节。

图2 ACR TI-RADS 分类举例。图2a 为囊性，0 分，1 类；图2b 为囊实性，实性部分低回声，边界清晰，形态规则，3 分，3 类；图2c 为实性低回声，4 分，4 类；图2d 为实性低回声，边缘不清，分叶状，并微钙化，9 分，5 类。Figure 2.Examples of ACR TI-RADS classification.Figure 2a is cystic,assigning 0 points,category 1;Figure 2b is mixed cystic and solid,which solid part is hypoechoic,clear boundary,regular shape,assigning 3 points,category 3;Figure 2c is solid and hypoechoic,assigning 4 points,category 4;Figure 2d is solid,hypoechoic,unclear edge,lobulated,and with microcalcifications,assigning 9 points,category 5.

ACR TI-RADS 对于结节管理给予了较详细的建议，首次加入甲状腺结节大小指导细针穿刺活检（FNA）的内容，阈值：5 类（高度可疑恶性）≥1 cm、4类（中度可疑恶性）≥1.5 cm、3 类（低度可疑恶性）≥2.5 cm 即可行FNA 检查，同时又指出仅为参考，并非标准，最终是否行FNA 检查，需要临床医师结合病患情况而定。本研究ACR TI-RADS 分类5 类84 个结节有61 个最大径≥10 mm，27 个结节病理为恶性。但最大径＜10 mm 结节中，仍有11 个为恶性（11/23）。

ACR TI-RADS 根据甲状腺癌大多分化良好、低度恶性的生物学特性[8]，不再对于甲状腺结节是否手术给出指导意见，使甲状腺结节不必要的手术治疗有所减少，并减轻患者负担，避免医疗资源的过度浪费；推荐5 类结节每年一次连续5 年随访，4 类结节第1、2、3、5 年随访，3 类结节第1、3、5 年随访。

两者相比，在诊断甲状腺结节良恶性中不存在明显差异。ACR 重新定义了甲状腺结节征象描述术语，有利于提升超声医师对甲状腺结节描述的一致性。ACR TI-RADS 由结节各征象的赋值累加作为分类标准，简单明了，易于掌握，数字化的诊断方式也使得计算机人工智能成为可能。2013 年Kwak 报道其最新多中心研究成果中，也以评分方式评价甲状腺结节良恶性[9]。可见，ACR TI-RADS 将是大势所趋。