温泽迎，张海宇

（河南中医药大学第一附属医院放射科，河南 郑州 450000）

吞咽障碍是脑卒中后常见的并发症之一，约占20%～65%[1]。可引起吸入性肺炎、电解质平衡紊乱、营养不良等，严重影响患者的后期康复[2]。近年来，随着康复医学的发展，针刺作为中医传统疗法之一，被广泛运用于这方面疾病的治疗中，且取得较为满意的疗效，受到越来越多学者的关注[3-4]。

荧光镜录像吞咽检查（Video fluoroscopic swallowing study，VFSS）简称吞咽造影，被认为是评价吞咽困难的“金标准”[5]，其不但能客观的对吞咽器官进行解剖结构观察，还能实时观察食团在口腔、咽部及食管内的运转等，因此，可作为吞咽障碍临床治疗疗效评估的主要依据，但此方法并未提供更为客观的数字化参数指标，存在一定的主观性。本研究选取吞咽通过时间及环咽肌开放幅度作为量化指标，旨在对针刺联合康复训练治疗脑卒中后吞咽障碍的疗效进行更为客观准确的数字化评估。

1 资料与方法

1.1 研究对象

筛选2016 年9 月—2017 年12 月于河南中医药大学第一附属医院住院的脑卒中合并吞咽障碍患者55 例。其中，男28 例，女27 例，平均年龄（69.20±7.96）岁。诊断标准：脑卒中诊断标准：符合第4 届全国脑血管病会议制订的诊断标准[6]，且所有患者均经头颅CT 或MRI 检查诊断为脑卒中者，包括脑出血及脑梗塞。吞咽障碍诊断标准：参照《实用神经病学》[7]。①吞咽困难，饮水呛咳，语言含糊，声音障碍；②情感障碍，强哭强笑或表情呆滞；③软腭反射消失，咽反射减弱；④病理性脑干反射阳性（吸吮反射、掌颌反射、仰头反射、角膜下颌反射等）；⑤无舌肌萎缩及纤颤。符合①项及②～⑤项中任意两项者，可诊断为脑卒中吞咽障碍。排除标准：①单纯的口腔期及食管期吞咽障碍；②有口、咽部或食道器质性病变或其他头颈部结构性病变或既往有其他原因引起的吞咽困难病史者；③心肺肾等重要脏器功能不全者；④无法配合检查与治疗者。

所有患者均签署知情同意书，本研究已通过河南中医药大学第一附属医院临床研究伦理委员会的批准。

1.2 治疗方法

①针刺疗法：患者取仰卧位，采用直径0.4 mm、长度50 mm 的毫针，于喉咽部取阿呛组穴（包括阿呛穴、治呛穴、吞咽穴、提咽穴）直刺约0.3 寸，采用缓慢提插捻转手法，留针20 min；于颈项部取夹脊穴、翳明穴，针尖稍向内下方入穴1.0～1.5 寸，每穴以捻转手法按100 r/min 的速率捻转15 s，留针20 min，期间行针3 次后出针；针刺疗法每日1 次，15 d 为1个疗程，共治疗2 个疗程。②康复训练包括基础训练和摄食训练。基础训练：包括咽部冷刺激与空吞咽训练、声门闭锁训练、门德尔松法训练和舌肌训练，每日1 次，每次训练20 min，30 d 为1 个疗程，共治疗1 个疗程。摄食训练：患者取坐位或半卧位，治疗师按照先稀后稠、先易后难、循序渐进的原则进行训练，并逐渐改变食物性状，每日1 次，每次训练20 min，30 d 为1 个疗程，共治疗1 个疗程。

1.3 检查方法

所有患者分别于治疗前及治疗后行VFSS 检查，造影机为GMM（OPERA 型号）公司数字化多功能胃肠机。造影方法及制剂如下：每位患者于正位及侧位分别依次吞食4 种由稀到稠不同性状的钡剂食团，分别为：①号食团，稀液态钡；②号食团，浓液态钡，为增加黏稠度，加少量牛奶；③号食团，糊状钡，以米粉为基础调制稠钡；④号食团，包钡，馒头或面包里面加钡。分别观察4 种食团在通过口腔、咽部和食道时的情况。

1.4 评价标准

两组患者在治疗前和治疗30 d 后进行功能性经口摄食量表（Functional oral intake scale，FOIS）评分和VFSS 检查，并对测量参数进行测量。

1.4.1 VFSS 参数的测量

选取吞咽通过时间和环咽肌开放幅度作为测量指标。吞咽通过时间：当吞咽动作开始后，5 mL 的②号食团自舌根和下颌骨相交点至环咽肌开放到最大幅度所持续的时间；环咽肌开放幅度：取侧位C4～C6水平环咽肌开放最大时前后径的连线。

1.4.2 FOIS 评分标准

1 分：不能经口进食；2 分：依赖鼻饲进食，最小量的尝试进食食物或液体；3 分：依赖鼻饲进食，经口进食单一质地的食物或液体；4 分：完全经口进食单一质地的食物；5 分：完全经口进食多种质地的食物，但需要特殊的准备或代偿；6 分：完全经口进食，不需要特殊的准备，但有特殊的食物限制；7 分：完全经口进食，没有限制。

本研究全部由1 名有多年诊断经验的影像科医师完成VFSS 检查，并采集图像。由2 位副高以上职称且有多年诊断经验的医师采用双盲法对所有患者的图像进行综合评价。

1.5 统计学分析

采用SPSS 19.0 统计学软件进行分析，计量资料比较采用卡方检验，计数资料比较采用独立样本t 检验，对两组患者治疗前基本资料、治疗前后的FOIS 评分及造影参数进行比较分析，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前基本资料的比较

55 例患者均成功进行VFSS 检查，包括40 例假性球麻痹和15 例真性球麻痹，其中假球性麻痹根据病灶部位分为单侧大脑半球22 例、双侧大脑半球8例和脑干10 例。两组患者治疗前在年龄（68.96±7.60 vs 69.44±8.53，岁）、性别（1.09±0.29 vs 1.13±0.35，男/女分别记为2/1）、病程（0.36±0.16 vs 0.38±0.13，年）方面差异无显著统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 两组患者治疗前后FOIS评分比较

治疗前，针刺组与对照组FOIS 评分分别为（1.37±0.47）和（1.24±0.43），差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者FOIS 评分分别为（3.80±0.81）和（2.80±1.15），与治疗前比较，差异均有统计学意义（t针刺=13.119，P针刺=0.000；t对照=6.320，P对照=0.000）。针刺组患者治疗后的FOIS 评分显著高于对照组治疗后，差异有显著统计学意义（t=3.536，P=0.001），见表2。

表1 两组患者治疗前基本资料的比较（）

表1 两组患者治疗前基本资料的比较（）

表2 两组患者治疗前后FOIS 评分比较（）

表2 两组患者治疗前后FOIS 评分比较（）

注：1：与针刺组治疗前相比，P＜0.05；2：与对照组治疗前相比，P＜0.05；针刺组与对照组治疗后相比，P＜0.05。

2.3 两组患者治疗前后吞咽通过时间的比较

治疗前，针刺组与对照组5 mL 的②号食团吞咽通过时间分别为（0.30±0.05）s 和（0.29±0.04）s，差异无统计学意义（P＜0.05）；治疗后，两组患者吞咽通过时间分别为（0.29±0.04）s 和（0.16±0.01）s，与治疗前比较，差异均有统计学意义（t针刺=13.949，P针刺=0.000；t对照=12.144，P对照=0.000）。针刺组患者治疗后的吞咽通过时间显著低于对照组治疗后，差异有显著统计学意义（t=-6.535，P=0.000），见表3。

2.4 两组患者治疗前后环咽肌开放程度的比较

针刺组患者治疗后吞咽稀钡（t=-26.455，P=0.000）、浓钡（t=-31.329，P=0.000）、糊钡（t=-24.000，P=0.000）及包钡（t=-35.950，P=0.000）时环咽肌开放的最大幅度均较治疗前明显增大，差异均有明显统计学意义。

表3 两组患者治疗前后吞咽通过时间的比较（，s）

表3 两组患者治疗前后吞咽通过时间的比较（，s）

注：1：与针刺组治疗前相比，P＜0.05；2：与对照组治疗前相比，P＜0.05；针刺组与对照组治疗后相比，P＜0.05。

对照组患者治疗后吞咽稀钡（t=-20.709，P=0.000）、浓钡（t=-15.880，P=0.000）、糊钡（t=-13.295，P=0.000）及包钡（t=-20.291，P=0.000）时环咽肌开放的最大幅度均较治疗前明显增大，差异均有明显统计学意义。

针刺组患者治疗后吞食稀钡（t=-9.657，P=0.000）、浓钡（t=-6.120，P=0.000）、糊钡（t=-6.107，P=0.000）及包钡（t=-4.474，P=0.000）时环咽肌开放的最大幅度明显较对照组治疗后大，差异有显著统计学意义。见表4，图1。

表4 两组患者治疗前后环咽肌开放幅度的比较（，cm）

表4 两组患者治疗前后环咽肌开放幅度的比较（，cm）

注：1：与针刺组治疗前相比，P＜0.05；2：与对照组治疗前相比，P＜0.05；针刺组与对照组治疗后相比，P＜0.05。

图1 男，58 岁，脑卒中后吞咽障碍患者。图1a 示行针刺联合康复训练治疗前，环咽肌开放不完全，吞咽时间长，食物残留喉前庭；图1b 为治疗后复查，示环咽肌开放幅度增大，吞咽时间明显缩短，一次吞咽，食物顺利进入食管。Figure 1.A male patient with dysphagia after stroke,58 years old.Figure 1a:Before the treatment of acupuncture combined with rehabilitation training,the opening diameter of the pharyngeal muscle was smaller,the swallowing time prolonged,and the food was residual in laryngeal vestibule;Figure 1b:After treatment,the opening diameter of the pharyngeal muscle increased,the swallowing time was significantly shortened,and the food went smoothly into the esophagus by a single swallowing.

3 讨论

吞咽动作看似简单，实际上复杂而又精细，它是由吞咽中枢、传导通路及吞咽器官共同完成，这其中涉及多条神经及肌肉的相互协调参与。脑卒中后吞咽障碍是由于脑损伤导致吞咽相关的中枢或传导通路损伤，致使所支配的吞咽器官的相关肌群功能发生改变，正常吞咽过程的协调性及时序性发生紊乱，从而导致的功能性吞咽困难[8]。

环咽肌位于咽与食管之间，是吞咽器官的重要组成部分，其解剖位置及功能尤其重要[9]。当未进行吞咽活动时，环咽肌处于收缩状态，以防腹腔高压导致的反流和吸气时气体进入胃肠道。当进行吞咽运动时，咽提肌收缩，上提咽和喉，舌根向后推动，与此同时，咽缩肌收缩，提高咽腔压力进而推动食团，随后舌骨-喉复合体向前向上移动，环咽肌松弛，此时食道入口压力降低，食团进入食管。若咽部肌肉无力或咽部肌肉运动协调性差均会影响环咽肌开放的启动时间和开放程度，并使吞咽时间延长，造成吞咽障碍。因此，环咽肌的功能状态是评估吞咽障碍程度的最佳目标参数之一。本研究选取吞咽通过时间和环咽肌的开放幅度作为测量参数，对针刺联合康复训练治疗脑卒中后吞咽障碍的疗效进行数字化定量评估。

本研究选取咽喉部及颈项部两组腧穴进行了针刺。阿呛组穴位于咽喉部，包括阿呛穴、治呛穴、吞咽穴及提咽穴，具有通经活络、醒脑开窍之功效[10-11]。针刺阿呛组穴，主要作用靶点为舌咽迷走神经及其所支配的喉咽部肌肉，针刺此组腧穴可以调节神经反射，改善所受支配肌肉的功能，如改善咽缩肌和提咽肌功能可增加食团的压力，促使环咽肌松弛，利于食团的顺利进入，并封闭会厌，减少食物滞留和误吸的发生；甲状舌骨肌功能的改善可以提高对甲状软骨上下移动的控制能力，进而协助吞咽动作的完成。另外，针刺阿呛组穴可以诱发剧烈的咳嗽，有利于使患者咳出误吸的异物，减少误吸事件发生，为治疗吞咽障碍奠定基础。夹脊穴及翳明穴位于颈部，腧穴解剖证明夹脊穴深层有椎动脉，翳明穴深部可见颈内动脉，因而针刺此两穴可以改善颈内动脉及椎基底动脉系统血液循环，促进受损区脑血管微循环重构及脑神经重塑，恢复吞咽功能[12]。本研究发现，通过此疗法进行治疗后，患者在吞咽不同性状的食团时，环咽肌的开放幅度均明显较治疗前高。且吞咽通过时间明显缩短，表明此疗法对改善患者的吞咽功能明显有效。另外，联合康复训练可以加强患者对舌部、唇部及喉咽部肌肉的训练，对增进舌骨－喉复合体的牵拉力及咽部推动力起到了一定的效果，因此，对疗效的改善也起到了重要作用[13]。

VFSS 数字化分析技术是临床上进行吞咽障碍疗效评价的一种重要手段。国内外部分学者多选取多个参数诸如口腔运送时间、软腭上抬时间、舌骨位移时间、喉前庭闭合时间、舌骨位移、咽肌收缩率等进行VFSS 数字化分析[14-16]，诸多参数的测量的确可以更加全面的对治疗前后临床疗效进行评估，但此种方法所选参数较多，且需要专门的分析软件进行分析，不便于临床工作的开展。笔者根据长期的工作经验总结，发现吞咽通过时间和环咽肌开放幅度两个参数的测量简单易操作，且可靠性强。因此，笔者认为吞咽通过时间和环咽肌开放幅度可以作为脑卒中后吞咽障碍治疗前后VFSS 常规定量评定参数进行临床应用。

本研究也有一定的局限性，①吞咽障碍主要分为口腔期、咽期及食管期，因脑卒中后病灶部位不同，发生吞咽障碍的特点亦不同，且各有侧重点，针刺联合康复训练针对不同类型吞咽障碍的治疗效果也必然不尽相同，但因本研究样本量有限，并未进行进一步的细化评价；②因样本量较少，进行数字测量时，会存在一定的误差。针对此类问题，本研究后期会增加样本量，继续对其进行后续研究。

综上所述，VFSS 数字化分析可以对针刺联合康复训练治疗脑卒中后吞咽障碍的疗效进行客观准确的评价。