刘 伟 李 博 刘景峰

北京市和平里医院神经内科，北京 100013

脑卒中是临床常见的急性脑血管疾病，是危害我国老年人群生命健康的主要疾病之一［1］。近年来随着医学技术的进步，脑卒中的存活率大大提升。然而脑卒中并发症仍不可避免，肩-手综合征（SHS）是卒中后常见并发症之一，主要是指卒中后肩部、手部的疼痛和运动障碍［2］。SHS 多发生于脑卒中后的1～3 个月，若未能予以治疗，后期可发展为手部肌肉萎缩、手指关节挛缩畸形，严重影响患者日常生活［3］。目前临床针对脑卒中后SHS 的治疗多以患侧肢体的康复训练为主，主要目的在于消除肿胀、疼痛及僵硬，尚无其他特效治疗方案［4］。近年来，不少学者认为脑卒中后SHS为多因素作用的结果，治疗应以综合治疗为宜。祖国传统医学认为，脑卒中后SHS 与气虚血瘀、脉络瘀阻等有关，故中医治疗主张活血化瘀、解痉通络［5］。加味黄芪桂枝五物汤为温经散寒剂，主要功效为补卫气、通经络、散寒湿［6］。鉴于此，本研究通过探讨加味黄芪桂枝五物汤联合康复训练治疗脑卒中后SHS 的效果，以期为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年10 月—2019 年10 月北京市和平里医院（以下简称“我院”）收治的96 例脑卒中后SHS患者作为研究对象。纳入标准：①诊断标准参考《中国脑卒中康复治疗指南（2011 完全版）》［7］，患侧上肢肩部疼痛，手指各小关节功能明显受到限制，局部皮肤常有潮红症状；②生命体征平稳；③知情本研究且签署同意书。排除标准：①脑卒中前有骨骼类疾病；②因颅脑外伤、脑肿瘤等疾病导致的卒中；③合并严重凝血功能障碍；④合并精神障碍，无法配合本研究；⑤未能遵从医嘱完成治疗；⑥入院前接受过其他治疗；⑦对本研究用药存在禁忌。根据随机数字表法将患者分为研究组（48 例）和对照组（48 例），其中对照组男25 例，女23 例；年龄38～66 岁，平均（57.34±5.21）岁；病程4～9 周，平均（6.09±0.82）周；体重指数20.8～26.7 kg/m2，平均（23.15±1.33）kg/m2。研究组男27 例，女21 例；年龄39～72 岁，平均（59.34±6.28）岁；病程3～7 周，平均（5.32±0.86）周；体重指数20.7～27.5 kg/m2，平均（22.96±1.65）kg/m2。两组一般资料比较差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。本研究已获取我院医学伦理学委员会批准。

1.2 方法

两组均予以常规康复训练，康复训练方案参考《运动疗法技术学》［8］，包括良肢位摆放，关节（肘、肩、腕和指等）的被动活动、精细操作训练、姿势对称性活动等部分，30 min/次，1 次/d，两组进行康复训练4 周。研究组在此基础上加服加味黄芪桂枝五物汤，方药组成如下：桂枝、白芍、川芎、薏苡仁各12 g，当归、茯苓各15 g，黄芪30 g，片姜黄10 g，地龙10 g，全蝎、甘草各5 g。全方加水没过药物，浸泡0.5 h 后采用自动煎药机煎煮取汁约300 mL，分早晚2 次服用，共治疗4 周。

1.3 观察指标

①记录两组患者临床疗效。疗效判定依据如下［7］：关节活动无限制，肩痛消失，肌肉无萎缩为痊愈；肌肉萎缩不明显，肩痛、关节活动受限明显减轻为显效；肌肉萎缩不明显，肩痛、关节活动受限有所减轻为有效；关节活动受限、肩痛及肌肉萎缩等症状均无改善为无效。总有效=痊愈+显效+有效。②于治疗前、治疗4 周后抽取患者清晨空腹静脉血4 mL，设置离心半径8 cm，经3400 r/min 离心12 min，分离上清液待测。参考试剂盒（上海基免实业有限公司，生产批号：20170214、20170318）说明书，采用酶联免疫吸附试验检测降钙素基因相关肽（CGRP）、P 物质（SP）、缓激肽（BK）含量。③记录不良反应情况。④于治疗前、治疗4 周后采用SHS 评估量表（SHSS）［9］、Fugl-Meyer 量表（FMA）［10］及视觉模拟评分（VAS）［11］对患者患侧上肢功能活动障碍程度、上肢运动能力、疼痛程度进行评估。其中SHSS 总分14 分，分数越高，患侧上肢功能活动障碍越严重；FMA 总分66 分，分数越高，说明患侧上肢的运功能力越强；VAS 总分10 分，分数越高，患者疼痛感越强。

1.4 统计学方法

应用SPSS 27.0 软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（）表示，采用t 检验。计数资料以百分比表示，采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

治疗后研究组总有效率高于对照组（P ＜0.05）。见表1。

表1 两组临床疗效比较

2.2 两组治疗前后相关血清指标比较

治疗前两组CGRP、SP、BK 比较差异无统计学意义（P ＞0.05）。治疗后两组SP、BK 均较治疗前降低，CGRP 较治疗前升高（P ＜0.05），且研究组治疗后SP、BK 低于对照组，CGRP 高于对照组（P ＜0.05）。见表2。

2.3 两组治疗前后相关量表评分比较

治疗前两组SHSS、FMA、VAS 评分比较差异无统计学意义（P ＞0.05）。治疗后两组SHSS、VAS 评分均较治疗前降低，FMA 较治疗前升高（P ＜0.05），且研究组治疗后SHSS、VAS 评分低于对照组，FMA 高于对照组（P ＜0.05）。见表3。

2.4 两组不良反应比较

治疗期间，对照组未见有不良反应现象，研究组出现1 例胃肠道不适。

表2 两组治疗前后相关血清指标比较（）

表2 两组治疗前后相关血清指标比较（）

注：与本组治疗前比较，*P ＜0.05。CGRP：降钙素基因相关肽；SP：P 物质；BK：缓激肽

表3 两组治疗前后相关量表评分比较（分，）

表3 两组治疗前后相关量表评分比较（分，）

注：与本组治疗前比较，*P ＜0.05。SHSS：肩-手综合征评估量表；FMA：Fugl-Meyer 量表；VAS：视觉模拟评分

3 讨论

卒中是因血管阻塞导致血液不能流入大脑或者脑部血管突然破裂导致脑功能受损的一类疾病，可分为缺血性及出血性卒中。近年来，随着我国人口老龄化的加剧，脑卒中的发病率不断增加［12-13］。大多数卒中患者经治疗后有肢体功能障碍。据以往报道结果显示［14］，脑卒中患者中有40%～50%会有SHS 并发症。目前临床有关脑卒中后SHS 的发病机制尚不十分明确。不少学者认为该病的发生与神经源性炎症、周围神经受损、交感神经失调作用及中枢神经系统改变等多因素有关［15-16］。该病的治疗尚无特效方案，国内外治疗多以康复训练为主，但效果仍不十分理想。随着祖国传统医学的蓬勃发展，不少临床工作者开始尝试将中医药用于脑卒中后SHS 的治疗中。田同良［17］采用温阳通络汤联合井穴经气激发法治疗脑卒中后SHS，可有效改善患者的肩手功能活动，缓解疼痛，提高生活质量。中医将脑卒中后SHS 归属于“风瘫”“痹证”“偏枯”范畴，认为该病是由于气滞血瘀，经脉失养，致使风寒入侵，引起气血瘀闭而发为本病。故中医治疗认为活血化瘀、解痉通络为主要治疗大法。加味黄芪桂枝五物汤由桂枝、白芍、川芎、薏苡仁、当归、茯苓、黄芪、片姜黄、地龙、全蝎、甘草等药材组方而成，可发挥化瘀通络、活血散结之效［18］。

本研究中，研究组治疗后总有效率更高，且SHSS、VAS、FMA 评分改善情况均优于对照组，可见脑卒中后SHS 患者在康复训练的基础上联合加味黄芪桂枝五物汤，疗效确切，症状改善效果明显。分析其原因，常规的康复训练可改善患侧肢体的血液循环，通过主动、被动训练将刺激传导至脑部神经，提高未坏死的脑部神经兴奋性，促进患者神经功能恢复。加味黄芪桂枝五物汤中以黄芪为君药，补气固表；白芍养血合营以通痹，桂枝和血通经、益气温阳，二者共为臣药，调和营卫；薏苡仁、茯苓、健脾利水渗湿以消肿，片姜黄辛温走散，当归补血行气，川芎活血通络，地龙、全蝎解痉通络，上述药材共为佐药，活血通脉；甘草缓急止痛，为使药，调和诸药。诸药合用，共奏化瘀通络、活血散结之效［19］。既往研究结果显示［20］，脑卒中后SHS出现的局部肌肉痉挛、肿胀和骨骼肌松弛等症状均与CGRP 的代谢异常有密切的关系，而SHS 中的疼痛则与BK 和SP 含量升高呈正相关。CGRP 是分布于中枢和外周神经系统的神经递质，可反映神经源性炎症严重程度。BK 可通过诱导体内多种炎症因子的释放，引起局部的炎症反应。SP 则在神经病变及关节炎症中发挥重要作用。本研究中研究组患者的CGRP、SP、BK 水平改善效果更佳，提示加味黄芪桂枝五物汤联合康复训练治疗发挥作用可能是通过改善CGRP、SP、BK 水平进而发挥作用。现代药理研究结果表明［21-22］，黄芪具有改善微循环、保护神经细胞作用等作用；地龙具有镇痛、抗血栓、抗凝血、增强免疫等作用。另外，本研究通过对比两组安全性得知，加味黄芪桂枝五物汤联合康复训练治疗安全性较好。

综上所述，加味黄芪桂枝五物汤联合康复训练治疗脑卒中后SHS 可有效改善患者临床症状，疗效显著，其作用可能与CGRP 含量的升高及BK 和SP 水平降低有关。