基于AGREE Ⅱ对成人抑郁症临床实践指南质量评价研究

2020-01-01马华萍韩振蕴胡文悦林景峰刘甘露王振亦

中国医药导报 2020年32期

马华萍韩振蕴胡文悦林景峰刘甘露王振亦

1.北京中医药大学，北京 100029；2.北京中医药大学深圳医院（龙岗）神经内科，广东深圳 518100

抑郁症是由各种原因引起的以显著而持久的心情低落为主要症状的精神类疾病，主要表现为兴趣丧失、注意困难、自罪感、食欲下降，甚者自杀观念，并有其他认知、行为和社会功能异常［1］。据世界卫生组织报道，2015 年全球抑郁症患者超过3 亿，且患病率随年龄而变化，成年后达到高峰［2］。随着全球抑郁症患者不断增加，西方国家曾预测到2030 年的疾病负担中，抑郁症将位列首位［3］。面对急剧增加的医疗费用、复杂的医疗服务环境等问题，大力研发临床实践指南是提高临床诊疗水平的有效途径，因此各个国家相继出台成人抑郁症相关指南。但由于不同国家制订的方法学存在差异，指南质量参差不齐［4-5］。而高质量的指南对临床医师的决策具有重要意义［6］。因此本研究通过采用应用临床指南研究与评估系统（AGREE Ⅱ）［7］评价近5 年的成人抑郁症临床实践指南，以期鉴别出高质量的指南，为今后成人抑郁症指南的制订或更新提供参考。

1 资料与方法

1.1 检索策略

计算机检索中国知网（CNKI）、中国生物医学文献数据库（CBM）、万方数据库、维普数据库（VIP）、PubMed、国际指南联盟（G-I-N）、美国国家指南交换中心（NGC）、英国临床实践指南（NICE）、美国AAP（AAP）、苏格兰校际间网络（SIGN）、医脉通临床指南APP 等，纳入成人抑郁症临床实践指南。中文检索词：“抑郁症”“成人”“孕期”“围产期”“产后”“围绝经期”“老年”“指南”。英文检索词：“depression”“depressive disorder” “adult” “pregnancy” “postpartum” “perinatal”“perimenopausal” “elderly” “guideline” “guide” “guidance”。具体检索策略，以PubMed 为例：（depression）OR（depressive disorder）AND（adult）OR（pregnancy）OR（postpartum）OR（perinatal）OR（perimenopausal）OR（elderly）AND（guideline）OR（guidance）OR（guide）。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①公开发表、可获取全文的成人抑郁症临床实践指南；②研究人群：18 岁以上的成人，包括特殊人群孕产妇、围绝经期女性及老人；③时限：2015 年1 月1 日—2020 年1 月31 日；④语种：中、英文。排除标准：①解读、摘要、或翻译版等非原始指南；②已有更新或修订的旧指南；③合并其他疾病的指南；④干预措施仅为某一药物的指南；⑤无具体方法学的指南。

1.3 文献筛选与资料提取

由2 名研究者按照检索策略进行检索，根据纳排标准，剔除不符合要求的文献，提取纳入指南的信息（指南发布机构/著者、年份、指南名称、目标人群、参考文献等），交叉核对结果，当意见不一致时通过讨论协商或向第三方咨询解决。

1.4 指南评价方法

由3 名研究员使用AGREE Ⅱ评价纳入指南质量，主要包括6 个领域（23 个条目），和指南总体质量评价（2 个条目）。每个条目的分值为1～7 分：7 分表示很同意，1 分表示很不同意。评分员可根据满足标准的程度分配分值。计算各领域标准化得分，公式如下：（实际总分-最低可能分数）/（最高可能分数-最低可能分数）×100%。根据6 个领域的标准化总分判断指南的推荐级别：若6 个领域标准化总分均≥60%，则为A 级（推荐）；若标准化总分≥30%的领域数≥3 个，但有领域得分＜60%，则为B 级（修改完善后推荐）；若标准化总分＜30%的领域数≥3 个，则为C 级（不推荐）［8-9］。

1.5 统计学方法

运用SPSS 20.0 统计学软件计算组内相关系数（ICC）以检验3 名研究者评分间的一致性，ICC 值介于0～1 之间，并采用95%置信区间（CI），以P ＜0.05为差异有统计学意义。若ICC≥0.75，表示一致性较好；若ICC 在0.4～＜0.75 之间，表示一致性一般；若ICC＜0.4，表示一致性较差［10］。

2 结果

2.1 指南检索结果

初检453 篇文献，其中数据库398 篇、指南数据库55 篇。排除非指南性文献、重复指南、非原始指南、合并其他疾病指南、单一药物指南、无具体方法学指南等，最终纳入4 部英文指南［11-14］。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程

2.2 指南信息

4 部指南分别来自美国医师学院临床指南委员会（ACP）［11］，加拿大情绪和焦虑治疗网络（CANMAT）［12］，安大略省注册护士协会（RNAO）［13］，马来西亚卫生技术评估组（MaHTAS）［14］，4 部指南均为循证指南。见表1。

2.3 研究者之间一致性检验结果

运用SPSS 20.0 检验3 名研究者之间的一致性，结果示ICC 值均＞0.75，提示3 名研究者评分一致性好。见表2。

2.4 AGREEⅡ评价结果

ACP［11］指南、CANMAT［12］指南在“参与人员”“严谨性”“应用性”3 个领域得分＜60%，其余领域得分均＞60%，推荐级别为B 级；RNAO［13］指南、MaHTA［14］指南6 个领域的得分均＞60%，推荐级别为A 级。见表3。

3 讨论

AGREE Ⅱ是目前国际较为公认的指南质量评价“金标准”，通过AGREE Ⅱ可以鉴别高质量指南，为临床医生的使用提供较好的推荐和参考［15-16］。本研究的评价结果显示，4 部指南总体质量较高，但在“参与人员”“严谨性”“应用性”领域得分较低。

表1 纳入指南信息提取表

表2 ICC 一致性检验结果

“参与人员”领域，目标人群的偏好是指南的要素之一［17］，如RNAO［13］指南通过文献研究或让目标人群作为利益相关者参与指南审查以获得其的偏好。还可通过访谈、问卷调查形式获得目标人群偏好［18］。“严谨性”领域与循证医学方法的应用息息相关，循证过程需做到全面、客观、可重复［19-20］。在证据向推荐意见转化过程中，指南中应描述推荐意见形成的方法（如Delphi 法、共识会议法等）［21］和结果。纳入的4 部指南均未报告此部分的内容。“应用性”领域，涉及指南实施过程中的有利条件和潜在不利因素及其改进策略。促进指南应用需要考虑多方面的问题，如医疗保健体系及配套设施、地区经济卫生水平、政策制订者重视度等［22］。而指南制订者、使用者、目标人群、传播者等持续关注指南实施问题，并进行定期有效的讨论及反馈，将有助于降低指南实施的障碍因素［23］。另外指南中还应考虑推荐建议在应用过程中潜在的资源成本（如采集药物费用），此环节涉及经济学评估，因此指南开发小组应有卫生经济学家参与，最好将调查和评估的费用信息反映在指南中［7］。