李宗林　王欢　黄玲

【摘要】 目的 探讨瘢痕子宫再次妊娠经阴道试产的分娩情况和妊娠结局。

方法 选取2016年8月至2018年8月收治的瘢痕子宫再次妊娠产妇260例，根据不同分娩方式分为两组，选择剖宫产分娩为对照组，即ERCS组（n=154），瘢痕子宫再次妊娠经阴道试产成功阴道分娩归入VBAC组（n=106），比较两组产妇的出血量、输血情况及新生儿Apgar评分，记录两组母婴并发症发生情况，比较两种分娩方式产妇的住院时间、住院费用。

结果 阴道试产成功106例，中转剖宫产14例，阴道试产成功率88.33%（106/120），中转剖宫产率11.67%（14/120）。两组产妇分娩结局比较，子宫破裂、伤口愈合不良、新生儿Apgar评分、新生儿窒息等情况差异无统计学意义（P>0.05）;两组产妇产后出血、临床输血率、产褥感染比較差异有统计学意义（P<0.05），VBAC组产后出血、临床输血率及产褥感染发生率低于ERCS组。两组产妇住院时间和住院费用比较差异均有统计学意义（P<0.001），VBAC组的住院时间、住院费用均少于ERCS组。

结论 对于伴自然临产的剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠的产妇，经阴道试产效果良好，应鼓励阴道分娩。

【关键词】 瘢痕子宫再次妊娠;经阴道试产;剖宫产术;妊娠结局;并发症

中图分类号：R714 文献标志码：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2019.11.012

Observation of clinical effection trial of labor of scarred uterus with second pregnancy

LI Zonglin，WANG Huan，HUANG Ling

（Department of Obstetrics，Nanning Maternal and Child Health Hospital，Nanning 530011，China）

【Abstract】 Objective To investigate the delivery and pregnancy outcome of trial of labor of scarred uterus with second pregnancy.

Methods 260 cases of scarred uterus with second pregnancy admitted to hospital from August 2016 to August 2018 were selected.According to different methods of delivery，they were divided into two groups.154 cases who underwent cesarean section were selected as control group（ERCS group）.106 cases of scarred uterus with second pregnancy who underwent successful trial of labor were selected as VBAC group.Blood loss，blood transfusion and neonatal Apgar score were compared between the two groups.The incidence of maternal and infant complications was recorded，and the hospitalization time and cost of pregnant women in the two delivery methods were compared.

Results 106 cases obtained successful trial of labor，14 cases transferred to cesarean section，the success rate of  trial of labor was 88.33%（106/120），and the transitional cesarean section rate was 11.67%（14/120）.Comparison of delivery outcomes showed that there were no statistically significant differences among uterine rupture，poor wound healing，neonatal Apgar score and neonatal asphyxia between the two groups（P>0.05）.The differences in postpartum hemorrhage，clinical transfusion rate and puerperal infection between the two groups were statistically significant（P<0.05），and the incidence of postpartum hemorrhage，clinical transfusion rate and puerperal infection in the VBAC group was lower than that in the ERCS group.There were statistically significant differences in hospitalization time and expenses between the two groups（P<0.001），and those of  the VBAC group were less than those of the ERCS group.

Conclusion For parturient woman with natural labor who are pregnant again with scar uterus after cesarean section，transvaginal trial of labor is effective should be encouraged.

【Key words】 scar uterus with second pregnancy;transvaginal trial of labor;cesarean section;pregnancy outcome;complications

剖宫产是解决难产或高危妊娠的一种手术方式，近年来国内剖宫产率持续上升，全国剖宫产调查显示平均剖宫产率达54.472%[1]。随着人口政策调整，既往高剖宫产率造成的瘢痕子宫妇女再次妊娠数量也在增加，国内对此类孕妇多数会采取再次剖宫产术（elective repeart cesarean setction，ERCS），这也是总剖宫产率居高不下的原因之一。ERCS会引起孕妇近、远期并发症，尤其是再次妊娠时易发生前置胎盘，胎盘植入导致严重出血，子宫切除甚至孕产妇死亡等的风险明显增加[2]。剖宫产术后再次妊娠阴道试产（trial of labor after cesarean delivery，TOLAC）相关的临床问题成为近年的研讨热点，为探索剖宫产术后再次妊娠分娩（vaginal birth after cesarean，VBAC）可行性及安全性，现回顾分析我院2016年8月～2018年8月VBAC产妇的临床资料，结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取南宁市妇幼保健院产科2016年8月至2018年8月收治的260例瘢痕子宫再次妊娠产妇，根据不同妊娠终止方式将行ERCS产妇归入对照组（n=154），阴道试产成功归入VBAC组（n=106），试产失败中转剖宫产14例归入对照组（ERCS组）。对照组（ERCS组）产妇年龄21～40岁，平均年龄（28.93±3.15）岁;孕周31～41周;平均（38.25±1.43）周。VBAC组产妇年龄24～40岁，平均年龄（28.67±3.42）岁;孕周36～41周;平均（38.18±1.57）周。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：纳入前次分娩方式为子宫下段剖宫产再次妊娠者，入选条件：①产妇及家属充分了解阴道试产与再次剖宫产的利弊;②前次剖宫产为子宫下段横切口，切口愈合良好;③本次分娩与前次剖宫产>18个月;④前次剖宫产指征不存在，本次妊娠无新手术指征，具备阴道试产条件;⑤B超提示子宫下段厚度>2 mm;⑥产妇身体状态良好无内科合并症及并发症;⑦本次妊娠为自然临产。排除标准：①前次剖宫产为古典式、T型切口;②子宫破裂史;③本次妊娠与前次剖宫产<18個月;④有2次剖宫产史;⑤晚孕期B超提示子宫下段厚度<2 mm;存在严重内外科并发症或产科合并症、并发症（如前置胎盘、胎盘植入、胎盘早剥、多胎妊娠、重度子痫前期、先天性心脏病等）。

1.2 临床管理

1.2.1 产前管理

对于符合上述TOLAC标准的产妇，产前进行规范化瘢痕子宫产前管理，设置瘢痕子宫门诊，指导孕妇孕期营养及运动，控制体重，孕36周～37周经超声再次评估子宫切口处肌层的连续性及厚度。

1.2.2 产程管理

检查骨盆、胎先露、子宫下段压痛、宫口、头盆关系情况，签署同意书，皮试、备血，对于出现规律宫缩或破膜者，产妇进入产房，待宫口大于1 cm后建立静脉通道，给予分娩镇痛，必要时插尿管留置，密切观察并记录产妇生命征，产程进展，羊水性状，有无血尿，宫缩强度，子宫下段有无压痛，全程胎心监测。

1.2.3 紧急剖宫产预案

TOLAC紧急剖宫产应在产房持续胎心监测下进行，对疑似子宫破裂者，但监测母儿情况良好时，从决定剖宫产到胎儿娩出时间（decision-to-delivery interval，DDI）应争取在30 min内完成，一旦出现严重胎心减速图形，怀疑子宫破裂时，应立即争取在5 min娩出胎儿，即5 min DDI[3]。

1.2.4 ERCS组手术

ERCS组按急诊剖宫产或择期剖宫产常规程序手术。

1.3 观察指标

①统计阴道试产成功率;②统计两组产妇分娩情况，包括产后出血量、输血情况、有无子宫破裂、新生儿窒息和Apgar评分、产褥感染、伤口愈合情况等;③比较两组产妇住院时间、住院费用。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件对数据进行处理，计量数据服从正态分布，以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本均数t检验，计数资料以百分率（%）表示，组间比较采用χ2 检验或Fisher精确概率法，检验水准：α=0.05，双侧检验。

2 结果

2.1 阴道试产成功情况

阴道试产成功106例，中转剖宫产14例，阴道试产成功率88.33%（106/120），中转剖宫产率11.67%（14/120）。

2.2 不同分娩情况的组间对比

两组产妇分娩结局比较，子宫破裂、伤口愈合不良、新生儿Apgar评分、新生儿窒息等情况差异无统计学意义（P>0.05）;两组产后出血、临床输血率、产褥感染比较差异有统计学意义（P<0.05），VBAC组产后出血、临床输血率及产褥感染发生率低于ERCS组。见表1。

2.3 产妇住院时间、住院费用对比

两组产妇住院时间和住院费用比较差异均有统计学意义（P<0.001），VBAC组的住院时间、住院费用均少于ERCS组。见表2。

3 讨论

3.1 TOLAC的可行性和意义

剖宫产术后再次妊娠如何选择分娩方式成为当前产科医生面临的难题。在目前医患关系相对比较紧的张情况下，产科医生为避免瘢痕子宫阴道试产发生子宫破裂风险，多数建议产妇再次剖宫产分娩，加上产妇本人接受了“一次剖宫产，永远剖宫产”的观念和社会因素影响，很大部分产妇及家属也强烈要求剖宫产。2010年美国妇产科医师协会更新了TOLAC适应证和禁忌证[4]，我国2016年8月提出了专家共识[5]。本研究中，对于无严重产科并发症和合并症的瘢痕子宫并且自然临产的孕妇，成功分娩的占88.38%，减少了再次剖宫产，降低了剖宫产率，减少了重复剖宫产的相关风险（如产后出血、伤口愈合不良、产褥感染等）;同时减少了产妇住院时间和住院费用，从而减少了医疗资源的耗费，降低了一次甚至多次剖宫产产妇今后再次妊娠后发生凶险性前置胎盘、胎盘植入等严重并发症的可能[6]。由于传统观念对大众的影响以及国内特有的医疗环境，在适宜人群中广泛推行瘢痕子宫再妊娠阴道分娩对于医患双方均存在很大难度和压力，因此在规范 的围产期保健过程中逐步完善相关宣教，提高大众对瘢痕子宫再妊娠阴道分娩的认知和接受程度至关重要[7]。  文献报道TOLAC产妇阴道试产的成功率较高（60%～97.9%）[8～9]，本研究的成功率（88.38%）高可能与TOLAC纳入标准较为严格，系统全面产前评估，孕期及产程管理及样本数量较少相关。

3.2 TOLAC安全性和管理

瘢痕子宫阴道试产最大的风险即子宫破裂，一旦发生子宫破裂则对母亲和胎儿是致命打击，故本院分别对孕期产前检查，产前、产时监护评估及紧急剖宫产预案三方面规范管理，提高阴道试产成功率，保证TOLAC安全性。

3.2.1 建立瘢痕子宫专科门诊

通过对孕妇系统病史回顾，结合超声评估，规范TOLAC的入组标准，对孕妇及家属进行TOLAC知识宣教，改变观念，增强孕妇及家属阴道分娩信心，严格孕期体重管理，及时诊断并有效处理孕期相关并发症等。

3.2.2 分娩前、产时评估

孕36周及临产入院后再次评估，产时由专职或有经验的二线（副主任级别）医师对符合TOLAC条件的孕妇年龄、BMI、孕周、阴道分娩史、前次剖宫产地点、指征、产程如何、是否头盆不称、宫口开张情况、试产时间、子宫缝合方式、伤口愈合情况（提供手术记录），入院后有无新的剖宫产指征、瘢痕厚度、连续性、宫颈评分、头盆评分等方面进行评估。

3.2.3 产程管理

产程中医护人员对母儿密切监护，进入产程后常规备血，开通静脉，插尿管并留置，监测生命征，全程电子胎心监测，鼓励分娩镇痛，重视产妇主诉、生命征、子宫下段是否有压痛、产程进展情况、尿液及羊水性状等。

3.2.4 做好急诊剖宫产紧急预案

演练快速反应团队进入活跃期后严密监测产程进展，在第二产程中加强监护子宫破裂的征象，如胎心率减速，产程进展不良，持续剧烈腹痛（尤其宫缩间歇期），出现异常阴道流血、血性羊水、血尿及低血容量表现等。有学者提出对 TOLAC 产妇临产后采用椎管内麻醉，既可减轻宫缩疼痛也有利急诊剖宫产麻醉需要[9]。出现TOLAC试产时胎心异常或怀疑先兆子宫破裂时，即刻中转紧急剖宫产，甚至在产房立即启动“5分钟即刻剖宫产”应急机制，医护人员一、二线医师，麻醉师，新生儿科医师反复演练快速反应团队，确保母婴安全，减少并发症不良结局。

3.3 失败病例分析

本研究中TOLAC失败中转剖宫产主要是：疼痛难忍放弃试产要求剖宫产4例;胎心异常3例;产程异常3例;血性羊水2例;血尿2例。其中2例血性羊水中，1例剖宫产时发现子宫破裂，下段剖宫产原瘢痕有1.5 cm破口;1例胎盤早剥（Ⅰ级）。需加强对一线医护人员的培训和产妇的心理支持。3例疼痛要求剖宫产为开展初期，若试产时大力开展硬膜外麻醉可以明显缓解疼痛，增强产妇信心，不会掩盖子宫破裂的症状和体征，减少了不必要的TOLAC失败中转剖宫产率，即使试产中出现子宫破裂的征象，只要及早发现，处理及时，即发现异常情况到手术处理时间小于30分钟，一般母婴预后较好，阴道试产中转手术也便于硬膜外置管加药，节约麻醉时间，我们的经验是建议TOLAC产妇临产后常规行分娩镇痛。

总之，剖宫产术后瘢痕子宫孕妇再次妊娠的分娩方式，对于适合TOLAC伴自然临产的孕妇，试产效果良好，应鼓励阴道分娩，VBAC可减少产后出血，缩短住院时间，降低医疗费用，有良好的母婴结局，可降低剖宫产率，试产成功的VBAC关键是严格把握TOLAC的适应证和禁忌证。孕期帮助孕妇及家属建立VBAC信心，加强孕妇体重、并发症及合并症管理;重视产前、产时评估;试产过程中密切观察，出现异常情况及子宫破裂征象时，在能采取紧急剖宫产的医疗机构分娩是安全的。

参 考 文 献

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[4]ACOG Practice bulletin no.115：Vaginal birth after previous cesarean delivery[J].Obstet Gynecol，2010，116（2pt1）：450-463.

[5]中华医学会妇产科分会产科学组.剖宫产术后再次妊娠阴道分娩管理的专家共识（2016）[J].中华妇产科杂志，2016，51（8）：561-564.

[6]孙东霞，郝亚宁，李毅飞，等.剖宫产术后瘢痕子宫妊娠至足月选择阴道试产成功孕妇与再次剖宫产孕妇临床资料分析[J].河北医科大学学报2019，40（6）：729-732.

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[9]马翠，马润玫，晋家萍，等.瘢痕子宫再次妊娠 434 例分娩方式[J].昆明医科大学学报，2019，40（6）：103-108.

（收稿日期：2019-05-07 修回日期：2019-09-13）

（编辑：梁明佩）

作者简介：李宗林 ，男，副主任医师，医学学士，研究方向：前置胎盘，瘢痕子宫的临床研究。E-mail：lzl3110778@sina.com

[本文引用格式]李宗林，王欢，黄玲.瘢痕子宫再次妊娠经阴道试产的临床效果观察[J].右江医学，2019，47（11）：855-858.