宋丰前　熊甲英　叶春华　曾异锋　付晓霏　高帆

【摘要】 目的 分析超声内镜（EUS）联合计算机断层扫描（CT）检查在肿瘤患者术前浸润深度（T）、淋巴结转移情况（N）及远处转移（M）分期的临床诊断价值。

方法 搜集2015年11月～2018年1月符合入組条件的患者共99例，均在手术前2周内完善经直肠超声内镜及CT检查。以术后病理分期为金标准，分别对比EUS和/或CT检查对肿瘤TNM分期的准确率。

结果 EUS的T分期准确率为83.3%～90.0%，N分期为25.0%～84.2%，而EUS联合CT检查的N分期则有88.2%～88.9%。

结论 EUS及CT检查对肿瘤的TNM分期均有较好的分辨，而EUS联合CT检查能大大提高术前肿瘤TNM分期的准确率，从而为直肠癌患者的治疗方案选择提供更多依据，以达到最好的治疗效果。

【关键词】 直肠癌;超声内镜;肿瘤TNM分期;CT

中图分类号：R735.3+7 文献标志码：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2019.11.005

To evaluate the value of endoscopic ultrasonography with CT in preoperative staging of rectal cancer

SONG Fengqian，XIONG Jiaying，YE Chunhua，ZENG Yifeng，FU Xiaofei，GAO Fan

（Department of Gastroenterology，Loudi Central Hospital，Loudi，Hunan 417000，China）

【Abstract】 Objective To analyze the clinical value of endoscopic ultrasonography（EUS） combined with computed tomography（CT） in the accuracy of tumor invasion depth（T），lymph node metastasis（N） and distant metastasis（M） in preoperative stages of tumor patients and improve the prognosis of rectal cancer.

Methods Transrectal endoscopic ultrasonography and CT examination were performed 2 weeks before surgery on 99 patients eligible for enrollment in Loudi central hospital from November 2015 to January 2018.Postoperative pathological staging was used as the criteria to compare the accuracy of EUS and/or CT in tumor TNM staging.

Results The T staging accuracy of EUS was 83.3%～90.0%，N staging was 25.0%～84.2%，while the N staging of EUS combined with CT was 88.2%～88.9%.

Conclusion Both EUS and CT can distinguish the TNM stage of the tumor，while EUS combined with CT can greatly improve the accuracy of TNM stage of the tumor before surgery，provide more evidence for the choice of treatment for colorectal cancer patients and achieve the best therapeutic effect.

【Key words】 rectal cancer;endoscopic ultrasonography;tumor TNM stage;computed tomography（CT）

直肠癌是全世界范围内最常见的消化道恶性肿瘤之一。据统计，2012年全球估计结直肠癌新发病136万，而其中近70万人死于结直肠癌，结直肠癌已成为世界男性第三位高发恶性肿瘤，而在女性则为第二位[1]。随着我国居民生活水平提高，饮食结构发生变化，其发病率呈逐年上升的趋势，成为危害生命健康的主要疾病之一。目前手术根治性切除仍是最有效的治疗方法[2]。直肠癌预后主要相关因素有：肿瘤的位置及浸润深度、淋巴结转移数目及肠壁周围组织器官是否受累，预后往往依赖于疾病的早期诊断、干预和合适的治疗方式。而基于黏膜浸润深度的肿瘤术前分期对于确定是否需要在术前进行新辅助化疗意义重大[3～4]。这就需要找到一种能精确进行肿瘤术前分期的方法，区分肿瘤风险高低，以确保患者能够从新辅助化疗当中受益[5～6]。在直肠癌中，CT检查可以在肿瘤大小、浸润深度及远处转移中提供有效信息[6～7]，这些都能够为准确有效的术前分期提供有力证据，而经直肠超声内镜（EUS）作为一种可以较为准确地定位肿瘤浸润深度的检查方法被广泛应用[8]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究2015年11月至2018年1月在我院行肠镜检查诊断为直肠癌，且在本院行外科手术并符合入组条件的直肠癌初治患者共99例。男54例，女45例，平均年龄62.6岁（27～78岁）。入选标准：确诊直肠癌且计划选择行手术治疗，年龄≥18岁并签署知情同意书。排除标准：入选前行术前放化疗，拟行内镜下切除术，怀孕，未能提供知情同意书，严重的凝血障碍和/或传染性疾病。所有医疗记录均反复确认以确保实验的真实准确。所有入选患者均有明确的病理诊断作为确诊依据，均在术前完善EUS及CT检查，并在2周内安排手术。因肠管狭窄、患者拒绝而无法行EUS检查者及重度肾功能不全、对碘剂过敏无法行增强CT者均除外。

1.2 正常肠壁超声内镜分层

正常肠壁的EUS图像分为5层，肠腔由内向外依次为，第1层：高回声带——界面波及黏膜层;第2层：低回声带——黏膜肌层;第3层：高回声带——黏膜下层;第4层：低回声带——固有肌层;第5层：高回声带——浆膜下层及浆膜层（腹膜折返以下直肠相当于外膜层）。

1.3 腹部螺旋CT及EUS检查

使用德国西门子256层高档双源CT（型号 Flash）进行检查，检查前患者禁食6～8小时，检查前30 min嘱饮水500～800 mL，未服用泻药，扫描层厚3～4 mm，层距3～4 mm，先行全腹平扫定位全腹后再予碘克沙醇（规格62.5 g/100 mL）静脉注射，以获取动脉增强期及静脉期影像。使用奥林巴斯CV260超声内镜EU-ME2（型号 UE260-AL5;UM-3R）行超声内镜检查，术前禁食禁水6～8小时。

1.4 直肠癌分期

根据NCCN最新版指南（第八版）[9]在患者完善CT及EUS检查后，依据分期标准进行临床TNM分期，分期方法如下。

原发肿瘤（T）：Tx原发肿瘤无法评价;T0無原发肿瘤证据;Tis原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层;T1肿瘤侵犯黏膜下层;T2肿瘤侵犯固有肌层;T3肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织;T4a肿瘤穿透腹膜脏层;T4b肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构。

区域淋巴结（N）：Nx区域淋巴结无法评价;N0无区域淋巴结转移;N1有1～3枚区域淋巴结转移;N1a有1枚区域淋巴结转移;N1b有2～3枚区域淋巴结转移;N1c浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植（tumor deposit，TD），无区域淋巴结转移;N2有4枚以上区域淋巴结转移;N2a有4～6枚区域淋巴结转移;N2b有7枚及更多区域淋巴结转移。

远处转移（M）：M0无远处转移;M1有远处转移;M1a远处转移局限于单个器官（如肝、肺、卵巢、非区域淋巴结），但没有腹膜转移;M1b远处转移分布于一个以上的器官;M1c腹膜转移有或没有其他器官转移。

1.5 观察指标及其计算方法

准确率=真阳性人数/（真阳性人数+真阴性人数）×100%;灵敏度=真阳性人数/（真阳性人数+假阴性人数）×100%;特异度=真阴性人数/（真阴性人数+假阳性人数）×100%。

1.6 统计学方法

使用SPSS 12.0统计学方法，用卡方检验对各组数据之间的差异进行统计学检验，检验标准：α=0.05，双侧检验。

2 结果

2.1 直肠癌的T分期

与手术病理结果比较，EUS的T分期中，T1、T2、T3、T4的准确率为83.3%（15/18）、90.0%（27/30）、85.7%（36/42）、83.3%（15/18），各参数间比较无统计学意义（P>0.05）。见表1。因费用等问题未行CT薄层扫描（每0.1 cm扫描），仅根据增强CT（每0.5 cm扫描）难以进行肿瘤T分期。

2.2 直肠癌的N分期

与手术病理结果比较，EUS的N分期准确率为84.2%（48/57）、80.0%（24/30）、25.0%（3/12），CT的N分期准确率为60.0%（27/45）、50.0%（18/36）、50.0%（9/18），在N0分期中，EUS与CT的准确率差异有统计学意义（χ2=7.573，P=0.005）。见表1。

2.3 直肠癌的M分期

与手术病理结果比较，CT的M分期准确率为93.3%（84/90）、100.0%（9/9），相对敏感及准确程度高。见表1。

2.4 EUS联合CT检查对直肠癌TNM分期的准确率评估

两者相结合后，在N2分期中，联合分期的准确率88.2%（15/17）及灵敏度100.0%（15/15）较EUS分期准确率25.0%（3/12）、灵敏度20.0%（3/15）明显提高，差异有统计学意义（P<0.01）。见表2。

3 讨论

直肠癌术前临床TNM分期是医生为直肠癌患者选择治疗方式时最为关注的问题，也可能关系到直肠癌患者的预后。目前用于直肠癌诊断和分期的方法有很多，而CT和EUS在目前的临床TNM分期中意义重大[2]。

CT的明显优势是可显示直肠肿瘤与周围脏器关系及远处转移，能通过大范围扫描结合增强扫描，观察有无肝脏转移、淋巴结转移及腹腔种植等，能够较好了解直肠癌术后是否复发，同时，CT检查用时相对较少，并且所形成的影像可以反复观察得出结论。本病例研究中，CT检查对于远处转移M分期的准确率达到了93.9%和100%，充分说明了CT在M分期中的重要性。同时，本组病例中，CT对直肠癌N分期的准确率只有50.0%～62.5%，说明CT检查在N分期的局限性，也与文献报道基本一致[10]。而原因主要是CT检查不能分辨肠壁各层，同时由于其判断邻近脏器受侵是以该脏器与直肠之间的脂肪层缺失为依据，但体瘦、炎症、粘连等因素均可引起脏器间脂肪层缺失而导致假阳性，对脂肪的显微浸润不敏感导致假阴性，因此在直肠癌术前分期中有较大局限性。

EUS结合内镜和超声的双重优势，通过内镜对消化道管腔内表面进行直接观察的同时又能在内镜下行超声实时扫描，获得经腹超声、CT、MRI等所不及的胃肠道层次结构的组织学特征及周围邻近脏器的超声图像，能准确、清晰地分辨肠壁各层结构和周围组织器官[8]。随着频率增高超声局部分辨率增高，穿透力减弱，低频探头的优势在于能显示肠周组织及淋巴结转移，EUS已经成为临床医师评估直肠癌术前分期的一个重要手段[4，11]。本组病例中，EUS在T分期中的准确率（自T1至T4）达到了83.3%、90.0%、85.7%、83.3%，在N分期中的准确率（自N0至N2）也有84.2%、80.0%、25.0%。EUS在T分期及N0、N1分期中有较高准确率，主要是因为EUS可以清楚地显示肠壁各层次结构和表面小范围的隆起性病变，分辨出病变位于肠壁的准确位置，对直肠癌的分期做出较准确判断，为内镜下微创治疗或外科手术提供可靠参考[8，12]。同时，EUS因可以探查最小为3 mm的淋巴结，且可以清楚地评估淋巴结的直径大小、形态、边界清晰度、内部回声的高低等多个影像学特征，从而做出更为精准地判断。文献报道EUS 判断淋巴结转移准确率在76%～93%[10]。但是单纯的超声内镜进行术前分期同样存在不足，尤其是在N2分期中，准确率仅25%，这是由于超声小探头频率较高、穿透力弱，有时难以显示病灶的外侧边界，特别是周边较远的淋巴结及周围组织侵犯情况分辨不高。

综上，CT联合EUS检查可以相互弥补不足。CT的不足在于对肠管层次显示不清及难以发现小淋巴结转移。而EUS则对病灶周边显示欠清且难以进行远处转移的评估。在本组病例中，联合分期中N2分期的准确率及灵敏度较EUS分期明显提高，说明CT结合超声内镜对直肠癌的TNM诊断具有重要价值。

参 考 文 献

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（收稿日期：2019-04-11 修回日期：2019-10-11）

（编辑：潘明志）

基金项目：湖南省娄底市科技局项目（娄财企指〔2015〕592号）

作者简介：宋丰前，男，副主任医师，医学硕士，研究方向：消化内镜。E-mail：736896408@qq.com

[本文引用格式]宋丰前，熊甲英，叶春华，等.超声内镜联合CT检查对直肠癌术前分期的临床价值[J].右江医学，2019，47（11）：821-825.