王秀日，吕志武，吴建维，郭玉庆，付娅，胡翔，屈卫翔

（1.南方医科大学 第二临床医学院，广东 广州 510515；2.南方医科大学附属深圳宝安 医院，广东 深圳 518101；3.深圳市宝安区石岩人民医院，广东 深圳518108）

近年来，超声内镜引导下胆囊穿刺引流术应用于有手术禁忌证的急性胆囊炎、胆管炎、胆囊积液、恶性胆道梗阻及内镜下逆行胰胆管造影术后未能解除胆道梗阻的紧急胆道引流[1-2]。本实验以小型猪为模型，行超声内镜引导下经胃窦和十二指肠球部胆囊穿刺引流术，对2 种入路的操作难度、手术效果、术后并发症及后续胆汁对胃黏膜影响等方面进行比较，为临床行超声内镜引导下胆囊穿刺引流术的入路选择提供动物模型基础及实验数据。

1 材料与方法

1.1 材料

实验猪8 头，将其分为经胃窦组和经十二指肠球部组，每组4 头。雌雄不限，重量40 ～50 kg，由广州市番禺区番山创业中心奥林巴斯实验中心提供。超声内镜（EU-ME2-GF-UCT260，日本Olympus 公司），超声穿刺针（19 G，美国COOK 公司），双蘑菇头支架（1.4 cm，2.5 cm，南京微创医学科技有限公司）（见图1），导丝（0.035，美国Boston Scientific 公司），囊肿切开刀（10 F，美国COOK 公司），腹腔镜（Endoeye II，日 本Olympus 公司），Trocar 套管针（5 mm，A5946；10 mm，Endoeye HD II，日本Olympus 公司）。

图1 双蘑菇头支架

1.2 方法

1.2.1 操作步骤 8 头实验猪禁食24 h。术前肌内注射氯胺酮22 ～33 mg/kg，地西泮10.0 ml/kg。诱导麻醉成功后，耳旁静脉安置静脉通路，给予30.0 g/L 巴比妥钠25.0 mg/kg 静脉麻醉。行气管插管，呼吸机辅助呼吸，口部安装口垫。

1.2.2 腹腔镜检查 常规腹部皮肤消毒铺巾，于腹部正中处为气腹针穿点建立气腹，气腹压维持12 ～13 mmHg。置入直径10 mm Trocar 为光源孔，右中腹插入5 mm Trocar 为主操作孔，左中腹置入5 mm Trocar 为辅操作孔。腹腔镜镜下全程观察超声内镜操作过程，必要时行辅助治疗。

1.2.3 超声内镜检查 将超声内镜经口推进猪食管、循腔进镜，进入胃或十二指肠后利用超声模式扫查胆囊位置并寻找最佳穿刺点，即距离胃壁或十二指肠壁最近区域。利用多普勒功能避开穿刺区域内血管。在超声内镜引导下，穿刺针经胃壁或十二指肠壁刺破胆囊，回抽见黄色胆汁后用20 ml 盐水注入胆囊内，反复、多次直至抽出胆汁为清亮液体。导丝留置在胆囊内，拔出穿刺针，用囊肿切开刀切开胃壁（或十二指肠壁）及胆囊壁。在超声内镜监视下，将金属全覆膜双蘑菇头支架远端在胆囊内缓慢释放，直至远端支架完全展开，轻轻牵拉胆囊壁使其靠近胃壁（或十二指肠壁），的在超声内镜下观察，再将近端支架完全展开。

1.2.4 腹腔镜下观察 腹腔镜下观察超声内镜引导下胆囊穿刺引流术经胃窦或十二指肠球部2 种入路的操作难易程度，操作后有无出血、胆汁泄漏等并发症，并观察吻合后胆囊形态改变。

1.2.5 术后观察 术后禁食48 h 后正常喂养，于术后10 d 再次行腹腔镜探查，观察术后吻合口愈合情况、有无支架移位及周边黏连情况。

1.2.6 组织学检测 于术后第10 天腹腔镜检查后处死动物，选取胃的不同部位及胆囊胃吻合口处胃组织做组织学检查。根据DIXON 等[3]病理评分标准评价胆汁反流胃黏膜炎症反应程度：①胃小凹增生或延长扭曲；②固有层水肿；③血管扩张充血按程度分为正常、轻度、中度及重度，分别计分0、1、2 及3 分；④炎症细胞浸润程度评分以炎症细胞缺乏或正常为 0 分，轻度为1 分，中度为2 分，炎症细胞浸润明显为3 分。①、②、③及④之和为胃黏膜损伤积分。

1.3 统计学方法

数据分析采用SPSS 20.0 统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组操作成功率及操作时间比较

两组操作成功率为75%。未成功原因为远端支架在胆囊内未能完全释放及胆囊游离度大，远端支架脱出胆囊。操作时间定义为超声内镜在最佳穿刺区域观察到胆囊位置时开始，至远端支架在消化道内释放成功为止，具体操作过程见表1。经胃窦组与经十二指肠球部组操作时间分别为（21.67±2.08）和（26.67±1.53）min。两组操作时间比较，经t检验，差异有统计学意义（t=-3.354，P=0.028）；经胃窦组平均操作时间短于经十二指肠球部组。

表1 实验操作结果及操作时间

2.2 两组病理组织学评分比较

经胃窦组和经十二指肠球部组病理组织学评分分别为（8.33±0.58）和（6.33±0.58）分，经t检验，差异有统计学意义（t=4.243，P=0.013），经胃窦组病理组织学评分高于经十二指肠球部组。

2.3 腹腔镜下术中及术后观察结果

从腹腔镜下观察胆囊穿刺引流术操作过程中发现，1 只实验猪胆囊解剖结构发生变异，十二指肠和胆囊间隔着肝左叶（见图2）。经胃窦入路操作过程顺利，经十二指肠入路操作过程中因充气、打水后十二指肠活动幅度大，容易改变胆囊与十二指肠的相对位置而增加操作难度（见图3）。内镜操作过程中未见出血、胆汁泄漏等并发症，术后双蘑菇头支架连接胆囊和胃（见图4）。于术后10 d 行腹腔镜探查，观察胆囊胃吻合口处愈合良好（见图5），大量网膜覆盖吻合口，覆盖处较牢固，未见肠黏连、支架移位等并发症发生。

2.4 胆囊胃吻合口处组织病理

胆囊胃吻合口病理切片可见小灶性胃黏膜组织，慢性轻度炎症改变。黏膜下层可见少量浆细胞、淋巴组织增生，见淋巴滤泡形成，血管扩张充血；疑似胆囊壁，见大量中性粒细胞、淋巴细胞及浆细胞浸润，并见散在多核巨细胞聚集。见图6。

图2 十二指肠与胆囊间隔着肝叶

图3 超声内镜位于十二指肠内

图4 双蘑菇头支架连接胆囊和胃

图5 吻合术后第10 天支架植入处胆囊和胃壁黏连

图6 胆囊胃吻合处病理切片 （HE 染色×400）

3 讨论

急性胆囊炎是常见疾病。在美国，每年大约有30 万患者行胆囊切除术[4]。对有严重并发症胆囊炎患者，早期手术会增加手术相关并发症和死亡率，而目前采用的腹腔镜下胆囊穿刺引流术具有创伤小、恢复快、引流效果好、保留胆囊功能及术后复发率低等优 点[5-6]。已有文献报道验证该术式[7-10]，其主要适用于无手术指征的急性胆囊炎、恶性胆道梗阻及内镜下逆行胰胆管造影术后仍未能解除胆道梗阻的患者[11-12]。超声内镜引导下，穿刺针经胃壁或十二指肠壁刺破胆囊的操作难度、术后并发症及患者住院时间等方面比较，目前相关文献报道较少。本实验以猪为模型，对2 种入路方式进行比较。每组4 只猪均有3 只完全成功，成功率均为75%。但从操作步骤上看，经胃窦方式更易接近成功。而术后病理提示，经十二指肠球部病理反应较经胃窦部轻。本实验首次同时在腹腔镜下实时观察术中有无出血、术后近期有无胆汁渗漏等不良事件发生；同时也可观察实验失败的原因，如本实验中2 号猪因胆囊较小、无法穿刺，经腹腔镜下穿刺胆囊注入盐水、胆囊扩大后穿刺成功；3 号猪因远端支架在胆囊内未能完全展开，在向胃肠道方向牵拉时支架脱出胆囊；4 号猪胆囊易移位，用腹腔镜固定胆囊后，支架才能刺入胆囊。此外在操作过程中，发现6 号猪胆囊与肝脏位置发生变异，肝叶隔挡住胆囊，用腹腔镜移开肝左叶，并通过腹腔镜固定肝左叶暴露胆囊后模型复制成功。单纯的超声内镜不能及时发现实验失败的原因，腹腔镜的应用为快速积累内镜操作经验提供重要保障。此外，腹腔镜在术后第10 天再次进入腹腔，观察腹腔内吻合口的愈合情况、网膜覆盖情况及有无支架移位的发生。

通过腹腔镜观察，笔者在猪实验身上总结出如下经验：①猪胃体积虽然较大，内镜注气时活动度小，但是十二指肠游离度大，注气时容易发生肠弯曲而改变与胆囊的位置；超声内镜下难以探查到胆囊位置，操作过程中容易出现穿刺针、导丝脱出胆囊，操作难度增加。②并发症方面，2 种方法相当。因胃蠕动速度比十二指肠快，会导致吻合口处的组织炎症增生过快，不利于后期支架拔出[12]。但在本实验中，笔者在术后第10 天拔出支架，并未遇到上述问题。

综上所述，行超声内镜引导下胆囊穿刺引流术选择穿刺点时，经十二指肠球部入路虽然操作难度增加，但是胃黏膜炎症反应轻，食物反流进胆囊少，术后黏连轻；而经胃窦操作时间短，胃炎症反应重，术后并发症可能较十二指肠球部增多。超声内镜引导下经口胆囊穿刺引流术经胃窦穿刺与经十二指肠球部穿刺在操作成功率上大体相同。如能在十二指肠球部观察到胆囊应尽量选择经十二指肠球部穿刺，可减少术后胃黏膜炎症反应。