孟萌，魏佳丽，潘红，孙彬

（潍坊医学院附属益都中心医院，山东 潍坊 262500）

经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention,PCI）治疗是目前治疗急性心肌梗死（acute myocardial infarction,AMI）的有效手段[1]。但实践发现，部分患者在接受PCI 治疗后发生主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events,MACE）而影响预后[2-3]。 研究表明，PCI 治疗过程中引发炎症反应是加重损伤及影响患者预后的重要因素[4]。多项研究表明，高迁移率族蛋白B1（high mobility group box-1 protein,HMGB1）和可溶性髓样细胞触发受体样转录因子-1（soluble triggering receptors expressed on myeloid cellslike transcript 1,sTLT-1）参与调控机体炎症反应过程[5-7]。本研究拟分析AMI 患者接受PCI 治疗后血清HMGB1 和sTLT-1 水平变化及在评估预后中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年3月—2017年6月在潍坊医学院附属益都中心医院心内科因AMI 行PCI 治疗的 241例患者。其中，男性149例，女性92例；平均年龄（58.52±10.64）岁；心肌梗死部位：前壁111例，后壁24例，右壁26例，侧壁21例，下壁59例；Killip心功能分级：Ⅰ级67例，Ⅱ级90例，Ⅲ级55例，Ⅳ级29例；慢性病史：高血压101例，糖尿病59例，高脂血症78例；烟酒嗜好：吸烟98例，饮酒121例。63例（26.14%）患者住院及出院后12 个月发生MACE（MACE 组），178例（73.86%）患者未发生MACE（非MACE 组）。纳入标准：①AMI 诊断标准符合2011年《急性心肌梗死诊断和治疗指南》[8]；②胸痛时间＜12 h；③年龄＜75 岁；④无PCI 治疗禁忌证，对阿司匹林等相关药物无禁忌。排除标准：①陈旧性心肌梗死，既往接受过PCI 治疗或行冠状动脉搭桥治疗、心房颤动或束支传导阻滞；②心、肝、肾等重要脏器严重功能障碍，合并急慢性感染、恶性肿瘤及自身免疫性疾病或过敏性疾病；③病例资料不详及行PCI 治疗后失访。本研究通过本院伦理委员会批准，患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 临床资料收集 收集研究对象性别、年龄、收缩压、舒张压、烟酒嗜好、体重指数、慢性病史、入院Killip 心功能分级及Gensini 评分等一般资料，以及空腹血糖（fasting plasma glucose,FBG）、血脂相关指标[甘油三酯（Triglyceride,TG）、总胆固醇（total cholesterol,TC）、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol,LDL-C）及高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol,HDL-C）]等生物化学指标。

1.2.2 酶联免疫吸附试验（enzyme linked immunosorbent assay， ELISA） 所有患者行PCI 治疗后次日抽取晨起空腹静脉血6 ml，常规离心留取血清；利用ELISA 法检测血清HMGB1、sTLT-1 水平。HMGB1 检测试剂盒购自上海江莱生物科技有限公司，sTLT-1 检测试剂盒购自上海拜沃生物科技有限公司，所有操作在标准实验室按试剂盒说明书完成。

1.2.3 病例随访 以发生MACE 作为终点事件，记录患者接受PCI 治疗后12 个月内MACE 发生情况，以及从出院到发生MACE 的时间。出院后随访形式包括门诊、电话随访及患者再次入院相关信息。MACE包括心源性死亡、严重心力衰竭、再发心肌梗死、支架内再狭窄或血栓形成及脑卒中。

1.3 统计学方法

数据分析采用SPSS 21.0 统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验；计数资料以构成比或率（%）表示，比较用χ2检验；绘制ROC 曲线，影响因素的分析采用Cox 比例风险模型，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床资料比较

两组患者年龄、性别、体重指数、收缩压、舒张压、脉搏、高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、饮酒、白细胞计数、FBG、TG、TC、LDL-C、HDL-C、血肌酐、左室射血分数、Killip 心功能分级及罪犯血管为左前降支比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者病变支数比例比较，经χ2检验，差异有统计学意义（P＜0.05）；MACE 组患者3 支病变数比例高于非MACE 组。两组患者Gensini 评分比较，经t检验，差异有统计学意义；MACE 组患者Gensini 评分高于非MACE 组（P＜0.05）。两组患者血清HMGB1、sTLT-1水平比较，经t检验，差异有统计学意义（P＜0.05）；MACE 组 患 者 血 清HMGB1、sTLT-1 水 平 高 于 非MACE 组。见表1。

2.2 AMI 患者血清HMGB1、sTLT-1 水平预测MACE 的价值

血清HMGB1 水平预测MACE 发生的ROC 曲线显示，当血清HMGB1 为64.73 pg/ml 时，曲线下面积为0.868（95% CI：0.820，0.916），敏感性为0.873（95% CI：0.768，0.937），特异性为0.758（95% CI：0.698，0.811）；血清sTLT-1 水平预测MACE 发生的ROC 曲线显示，当血清sTLT-1 为620.84 pg/ml 时，曲线下面积为0.753（95% CI：0.683，0.823），敏感性0.810（95% CI：0.703，0.886），特异性为0.629（95% CI：0.570，0.685）；两者联合时，曲线下面积为0.895（95% CI：0.849，0.941），敏感性为0.873（95% CI：0.768，0.937），特异性为0.798（95% CI：0.738，0.848）。见图1。

2.3 AMI 患者接受PCI 治疗后影响MACE 发生的危险因素

以是否发生MACE 为因变量，以年龄、性别、体重指数、收缩压、舒张压、脉搏、高血压史、糖尿病史、高脂血症史、吸烟史、饮酒史、白细胞计数、FBG、TG、TC、LDL-C、HDL-C、血肌酐、左室射血分数、Killip 心功能分级、罪犯血管为左前降支、病变支数、Gensini 评分、HMGB1 及sTLT-1 水平为自变量，行逐步多因素Cox 回归分析，引入水准0.05，剔除水准0.10。Cox 比例风险模型结果显示，TG、Gensini 评分、HMGB1 及sTLT-1 水平是影响AMI 患者接受PCI 治疗后发生MACE 的危险因素（P＜0.05）。见表2。

表2 MACE 影响因素的Cox 比例风险模型参数

3 讨论

AMI 病因多样、发病机制复杂，患者冠状动脉存在不同程度的粥样硬化狭窄。一旦粥样硬化斑块发生破裂时，血小板便可聚集于破裂斑块表面而形成血栓，从而引发冠状动脉堵塞、导致心肌急性缺血性坏死，是严重威胁人类生命健康的危重症[9]。AMI 治疗的关键在于尽早解除冠状动脉梗塞、恢复心肌血液灌流。PCI 作为目前急诊救治AMI 患者常用的手段，在解除冠状动脉狭窄梗阻、恢复血液灌注方面得到临床广泛认可[10]。研究发现，PCI 治疗过程中的机械操作、缺血-再灌注损伤及支架局部刺激等会引发炎症反应，使治疗后仍存在发生心血管事件的风险[11]。研究表明，AMI 患者在接受PCI 治疗后中远期仍可发生MACE 而影响患者预后[12]。有研究对102例行PCI 治疗的急性ST 段抬高型心肌梗死患者随访6 个月发现，有16例患者发生MACE[13]。齐丽梅等[14]通过对首次患AMI 并行PCI 治疗的655例患者随访1年发现，发病1年的患者发生MACE 总计317 次。本研究对241例AMI 患者行PCI 治疗后的随访结果显示，63例患者在住院及出院后12 个月内发生MACE。在住院期间，发生支架内血栓形成8例，心源性死亡17例；出院后12 个月，发生心源性死亡7例，严重心力衰竭 4例，再发心肌梗死7例，支架内再狭窄或血栓形成16例，脑卒中4例。因此，AMI 患者行PCI 治疗后其预后仍具有不确定性，积极探讨用于PCI 治疗后预后评估的可靠指标，对高危患者干预及改善预后具有重要意义。

本研究结果显示，两组患者年龄、性别、体重指数、收缩压、舒张压、脉搏、高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、饮酒、白细胞计数、FBG、TG、TC、LDL-C、HDL-C、血肌酐、左室射血分数、Killip 心功能分级及罪犯血管为左前降支比较无差异，MACE组患者3 支病变数比例高于非MACE 组，而Gensini评分高于非MACE 组，说明MACE 的发生与冠状动脉病变严重程度有关，与PRASAD 等[15]结论一致。HMGB1 作为一种高度保守的核蛋白，存在于单核巨噬细胞内，在促进炎症反应中发挥重要作用[16]。有研究指出，HMGB1 与动脉粥样硬化斑块形成及稳定性密切相关[17]。sTLT-1 作为血小板被激活后裂解而成的可溶性片段，在机体发生氧化炎症反应时大量产生，并可促进血小板黏附内皮细胞，在促进动脉粥样硬化中发挥重要作用[18]。本研究结果显示，MACE 组患者HMGB1、sTLT-1 水平高于非MACE 组，说明HMGB1和sTLT-1 可能与MACE 发生有关。ROC 曲线显示，血清HMGB1 和sTLT-1 水平在预测MACE 发生时，具有较好的敏感性和特异性；两者联合时，则特异性进一步提高，提示AMI 患者联合检测血清HMGB1、sTLT-1 水平可提高AMI 患者接受PCI 治疗后预后的诊断价值，可作为预测预后的指标。Cox 比例风险模型结果显示，TG、Gensini 评分、HMGB1 及sTLT-1水平是影响AMI 患者接受PCI 治疗后发生MACE 的危险因素，进一步说明血清HMGB1、sTLT-1 水平是AMI 患者接受PCI 治疗后发生MACE 的影响因子。

综上所述，AMI 患者接受PCI 治疗后12 个月内MACE 的发生与血清HMGB1、sTLT-1 水平有关。是HMGB1、sTLT-1 水平患者预后的危险因素，可作为患者远期预后的的预测指标。由于本研究是单中心研究，且样本量有限，下一步尚需开展多中心、大样本及前瞻性研究以验证本研究结论。